 |
Гостра артеріальна недостатність, клініка, діагностика, лікування |
Класифікація гострої ішемії кінцівок I - оніміння, похолодання, парестезії, біль; ІІа - парез (часткове порушення руху); ІІб - плегія (повна відсутність рухів); ІІа - субфасциальный набряк м'язів; ІІІа - парціальна або тотальна контрактура; ІІІб - некроз, гангрена кінцівки.
Клініка Основні ознаки: - оніміння, парестезії, похолодання;
- біль у кінцівці;
- блідість, «мармуровість» шкірних покривів;
- зниження місцевої температури шкіри;
- розлади чутливості (зони гіпер - або гіпестезії);
- порушення рухової активності;
- болючість при пальпації м'язів на боці ураження;
- відсутність периферичної пульсації кінцівки;
- субфасциальнай набряк;
- м'язова конрактура;
- некроз, гангрена кінцівки.
Тривалість гострої ішемії кінцівок - 14 діб. Початок і перебіг гострої ішемії залежать від багатьох факторів: локалізації тромбу (критичними точками є область біфуркації артерій), швидкості його наростання вираженості вторинного ангіоспазму, розвитку колатерального кровотоку (вихідного чи формується), що забезпечує компенсацію ішемії. Можливі два результату гострої артеріальної недостатності - гангрена кінцівки або формування хронічної артеріальної недостатності.
Виділяють різні ступені тяжкості гострого порушення артеріального кровопостачання. 1. Абсолютна ішемія (декомпенсація кровообігу) - найбільш важка форма ураження. Проходить 3 фази: зворотні зміни (2-3 години) - відновлення кровопостачання може привести до повного відновлення функції органів і тканин; наростання необоротних змін (6-8 годин) - відновлення кровопостачання призводить до часткового відновлення функцій неоднорідних за структурою тканин з розвитком ендотоксикозу, анурії, важких гемодинамічних зрушень; незворотні зміни (біологічна смерть тканин) - показана первинна ампутація кінцівки. 2. Субкомпенсована ішемія - збереження ішемії на критичному рівні, недостатньому для збереження повноцінної функції кінцівки. Близька до критичної ішемії кінцівки при хронічної артеріальної недостатності. Фактор часу є вирішальним в перебігу патологічного процесу і тактику лікування. 3. Компенсована ішемія - характеризується швидким зняттям ангіоспазму (протягом 1,5-2 годин), розвитком колатерального кровотоку і мінімальним проявом ознак ішемії. Функція органу відновлюється повністю.
Діагностика 1. Фізикальне обстеження: - термометрія (зниження шкірної температури);
- визначення чутливості (зниження або відсутність больової, тактильної - поверхневою та глибокою);
- оцінка рухів у суглобах (відсутність активних, зниження або відсутність пасивних);
- дослідження «капілярного» пульсу (зникнення білої плями при натисканні на ділянку шкіри, нігтьової пластинки);
- дослідження периферичної пульсації (відсутня дистальніше оклюзії, посилюється преокклюзионно).
2. Інструментальні неінвазивні методи: - електротермометрія нашкірна;
- реовазографія кінцівок;
- ультразвукове дуплексне сканування артерій.
3. Інвазивні ангіографічні методи дослідження. - артеріографія по Сельдінгеру;
- аортоартериография (транслюмбальная за Dos Santos або трансфеморальная за Seldinger). Ознаками тромбозу є косо розташована лінія обриву контрастної речовини, зміна рельєфу судини, характерного для хронічних уражень судин, добре розвинену мережу колатералей. Протипоказаннями для даного методу дослідження є індивідуальна непереносимість контрастних речовин, вкрай важкий стан хворого, що виключає операцію.
Лікування Лікування гострої артеріальної недостатності у зв'язку з тромбозом або емболією магістральних артерій кінцівок включає консервативну терапію, хірургічне лікування, пріоритетність яких визначається ступенем ішемії кінцівок. При абсолютній ішемії та неефективності консервативного лікування в перші 1-2 години показана екстрена операція, затримка якої призводить до незворотних наслідків. Може виконуватися (при наявності відповідних навичок) загальним хірургом. При субкомпенсированной ішемії на тлі проведеного консервативного лікування вирішується питання про виклик судинного хірурга або транспортування хворого в спеціалізований стаціонар. При компенсованій ішемії здійснюється консервативне лікування.
Консервативне лікування
Свідчення: - емболія дистальних артерій гомілки і передпліччя при компенсованій ішемії кінцівки;
- тромбоз на тлі облітеруючих захворювань судин при компенсованій ішемії і позитивній динаміці гепаринотерапії; при цьому доцільність оперативного лікування визначаються ступенем функціональних порушень кінцівки.
- вкрай тяжкий стан хворого через супутньої патології, висока ступінь операційного ризику;
- відмова пацієнта від операції.
Медикаментозне лікування. Направлено на зняття колатерального спазму, стабілізацію гемодинаміки, поліпшення мікроциркуляції, попередження наростання тромбоутворення в судинному руслі.- прямі антикоагулянти - гепарин (5 тис. ОД). Вводяться негайно після постановки діагнозу;
- активатори фібринолізу - стрептокіназа, урокіназа (ефективні в перші 24-72 години гострого тромбозу);
- анальгетики (при вираженому больовому синдромі наркотичні);
- дезагреганти (курантил, тиклид, клопідогрель, реополіглюкін, нікотинова кислота);
- спазмолітики (папаверин, внутрішньовенне вливання новокаїну).
Хірургічне лікування. Спрямоване на усунення причини гострої артеріальної недостатності.
1. Відновні операції - тромбоэмболэктомия з магістральних артерій кінцівок (пряма і непряма). У першому випадку посудину виділяють безпосередньо в місці його оклюзії, проводять видалення тромбу з подальшим судинним швом. Непряма эмболэктомия проводиться шляхом оголення судини в найбільш доступній області вище або нижче місця оклюзії. Тромб або ембол витягують за допомогою спеціального балонного катетера Фогарті під місцевим знеболенням або в умовах системної анестезії.
2. Реконструктивні операції виконуються при тромбозі артерій і неефективності катетерної оперативної тромбэктомии. Полягають у проведенні ендартеректомії (ізольована профундопластика), шунтування або протезуванні артерій анатомічному або экстраанатомическом із застосуванням ауто-, ксено - або експлантата.
3. Фасциотомія декомпресійна гомілки і стегна (до 10-15 смдлиной) обов'язково доповнює відновно-реконструктивні операції при гострих артеріальних окклюзиях і наявності субфасциального набряку (зважаючи системних і локальних мікроциркуляторних і метаболічних змін).
4. Первинна екстрена висока ампутація кінцівки при гострій артеріальній непрохідності показана при наявності тотальної контрактури. У цьому випадку відновні операції протипоказані через важкі постишемических ускладнень, несумісних з життям хворого.
Ускладнення місцеві після реконструктивно-відновних операцій, що вимагають екстреної повторної операції - кровотеча, ретромбоз артерії, субфасиальный ішемічний набряк, гангрена кінцівки. Важкі загальні ускладнення - миоглобинурический нефроз, тромбоемболія легеневої артерії на тлі гострого флеботромбоз кінцівки.
Летальність в післяопераційному періоді при неефективності операції і зберігається ішемії кінцівки, інтоксикації і серцево-судинної недостатності досягає 45 % (Савельєв В.С. та співавт., 1987). | 
Негематогенні остеомієліти
