 |
Структура онкологічного діагнозу |
Структура онкологічного діагнозу. Діагноз складається з наступних компонентів: 1. Назва пухлини. З усіх злоякісних пухлин частіше всього зустрічаються епітеліальні (рак, карцинома) і сполучнотканинні (саркома) ¹. У запису зазвичай ці слова скорочуються до Са, Cr та Sa відповідно. У попередньому діагнозі при нез’ясованій гістоструктурі пухлини допустимим є застосування термінів «neoplasma» та «tumor». І навпаки, при достатньо точній діагностиці необхідно вказувати конкретний підвид пухлини, «злоякісна гемангіоперицитома» замість «ангіосаркома». 2. Локалізація пухлини – орган і його уражений відділ – вказується відповідно до діючої Паризької анатомічної номенклатури (PNA). При наявності неорганних пухлин у попередньому діагнозі слід вказати уражений анатомічний регіон, наприклад, «неорганна пухлина малого таза». 3. Стадія захворювання – визначений клініко-морфологічно ступінь розповсюдженості пухлини до початку спеціального лікування (тобто до моменту завершення останнього діагностичного заходу). Після призначення спеціального лікування стадія не змінюється, незалежно від перебігу захворювання. Змінюються при цьому інші компоненти діагнозу, але не стадія! Стадія вказується на основі оцінки пухлини за міжнародною класифікацією TNM. При цьому враховується, як мінімум 3 показники: - символ Т (tumor) характеристика первинної пухлини (не обов’язково її розмір !!!); - символ N (noduli) характеризує метастатичне ураження реґіонарних лімфатичних вузлів; - символ М (metastasis) наявність віддалених (у т.ч. і в лімфатичних вузлах, які не відносяться до регіонарних). Для кожної локалізації пухлини існує індивідуальне цифрове значення символів (від 1 до 4), які зібрані в спеціальному збірнику (остання 7 редакція 2005 р.), який періодично доповнюється та виправляється міжнародною комісією експертів. Однак, іноді застосовують спільні для всіх пухлин символи: при недостатній кількості даних для оцінки символу замість цифри вказується «х» (ікс) або метастазів немає, це позначають цифрою «0» (нуль).
¹ Третя велика група пухлин – гемобластози (поділяється на лейкози та гематосаркоми) має особливі правила формулювання діагнозу, які тут не розглядаються.
За класифікацією TNM пухлина оцінюється двічі: перший раз до операції, другий – після операції. В останньому випадку вона носить назву постхірургічної, або патологоанатомічної класифікації, що вказується в діагнозі латинською літерою «р» перед TNM (pTNM). Патоморфологічне дослідження дозволяє уточнити вищеназвані три символи, а також дає можливість оцінити додаткові символи: G – ступінь гістологічного диференціювання пухлини (Gx – ступінь диференціювання пухлини встановити неможливо, G1- високий ступінь диференціювання пухлини, G2 – середній ступінь диференціювання пухлини, G3 - низький ступінь диференціювання пухлини, G4 – недиференційована пухлина); V – інвазія венозних судин пухлинними клітинами; R – наявність резидуальної (залишкової) пухлини і т. д. Також при формулюванні онкологічного діагнозу необхідно враховувати так званий фактор надійності С, який вказує які діагностичні процедури були використані при постановці діагнозу: С1 – тільки клінічні дані, С2 – спеціальні (інструментальні) дослідження, С3 – дані пробної операції, С4 – дані радикальної операції, С5 – дані отримані після розтину. Якщо до операції застосовувались інші методи спеціального лікування (променевий, медикаментозний) в діагнозі це вказується символом «у» перед рTNM. При оцінці рецидивних пухлин перед відповідним символом ставиться «r». Певне поєднання символів TNM визначає стадію захворювання. Наприклад, для рака молочної залози T1N0M0 – це 1 стадія; T2N0M0 та T1N1M0 складають 2А стадію захворювання і т. д. 4. Відмітки про динаміку пухлинного процесу та проведене лікування не є обов’язковими (згідно з нормативними документами), однак значно полегшують сприйняття діагнозу та допомагають лікарю швидше сформувати уявлення про перебіг захворювання у конкретного хворого. Так при наявності у хворого продовження хвороби (prolongatio morbi) – рецидиву захворювання або метастазів - крім відповідних доповнень до символів TNM, можливо вказати це в тексті діагнозу. Допустимі в формулюванні діагнозу також такі вирази, як «стан після комбінованого лікування», «стан після поєднаної променевої терапії»
Критерії оцінки хіміо- променевої терапії (шкала RECIST*)
|
Ефект
|
Характеристика
|
|
Повна регресія (CR)
|
Зникнення ознак пухлини у всіх відомих вогнищах
при відсутності нових метастазів протягом 4 тижнів та більше
|
|
Часткова регресія (PR)
|
Зменшення на 50% та більше суми найбільшого
діаметра на найбільший перпендикулярний до нього діаметр утворення, що
вимірюється на строк 4 тижні та більше при умові відсутності нових метастазів
або прогресування старих
|
|
Стабілізація процесу (NC)
|
Зменшення менше ніж на 50% суми найбільшого діаметра на найбільший
перпендикулярний до нього діаметр вогнища ураження, яке вимірюється або
збільшення його менше ніж на 25%
|
|
Прогресування (PD)
|
Збільшення одного з вогнищ, що вимірюється
більше ніж на 25% або поява нового | * Response Evaluation Criteria in Solid Tumors
5. Ускладнення онкозахворювання слід вказувати у відповідності з зазначеними вище особливостями. 6. Клінічна група за своєю суттю є групою диспансерного спостереження і може (на відміну від стадії!) змінюватись протягом життя хворого. Виділяють наступні клінічні групи (Інструкція по веденню обліку та складанню звітів про злоякісні новоутворення, 1985): ІА – хворі з підозрою на злоякісне новоутворення. Протягом 10 днів ці пацієнти мають бути дообстежені та зняті з обліку (при непідтверджені діагнозу), або переведені в іншу клінічну групу (при виявленні у них пухлини). ІБ – хворі з передпухлинними захворюваннями. ІІ – хворі на злоякісні новоутворення, які підлягають спеціальному (радикальному) лікуванню з прогнозом на одужання або тривалу ремісію. ІІА – хворі на злоякісні новоутворення, які підлягають радикальному лікуванню. ІІІ – практично здорові особи, після проведеного радикального лікування злоякісної пухлини. IV – хворі, які підлягають симптоматичному або паліативному лікуванню. Можливі ситуації, коли у хворого виявлено два і більше онкологічних захворювань. Вони можуть бути синхронні (тобто пухлини виникли та діагностовані одночасно) та метахронні (друга пухлина виникла і діагностована через умовний інтервал в 1 рік після першої). При множинних синхронних злоякісних пухлинах в одному органі класифікація будується при оцінці найбільшої Т категорії, а множинність і число пухлин вказується додатково: Т2(m) або Т2(5). При виникненні синхронних білатеральних пухлин парних органів кожна пухлина класифікується окремо. При пухлинах щитоподібної залози, печінки, нейробластомах, невриномах множинність є критерієм Т категорії. При метахронних пухлинах встановлюється два та більше діагнозів для кожної пухлини окремо. Вирішувати питання про трактування їх як комбінованих або супутніх захворювань необхідно у кожного хворого індивідуально.
Приклади формулювання діагнозів 1. 1) Припустимо, що при зверненні пацієнтки до гінеколога в районній поліклініці у неї запідозрено рак молочної залози. В направленні в онкодиспансер (ОД) діагноз слід сформулювати так: Suspicio (лат. – підозра) Ca glandulae mammae sinistrae, клін. група ІА. 2) При зверненні цієї пацієнтки в ОД і дообстеженні встановлено, що пухлина має діаметр 3,5 см (Т2), регіональні лімфатичні вузли не пальпуються (Nx) (однак, остаточно судити про відсутність в них метастазів до операції не можна), віддалених метастазів клінічними та інструментальними методами не виявлено (М0). Діагноз формулюється таким чином: Ca glandulae mammae sinistrae Т2NxM0 2A стадія, клін. група ІІ. 3) Після встановлення діагноза хвора перенесла радикальну операцію (символ «р» перед TNM). При патогістологічному дослідженні препарату встановлено, що пухлина була 3 см (Т2), за будовою середньодиференційована аденокарцинома (G2), виявлено метастази в 3 рухомих пахвових лімфатичних вузлах (N1). Формулювання заключного клінічного діагнозу буде таким: Ca glandulae mammae sinistrae урТ2N1M0 G2 2Б стадія, клін. група ІІІ. Встановлена таким чином стадія захворювання не змінюється. 4) Подальший перебіг пухлинного процесу може бути наступним. Після радикального лікування (променевого, хіміотерапії, операції) протягом 4 років ознак захворювання не було, однак, на 5 році з'явились ознаки рецидиву в ділянці післяопераційного рубця до 2 см в діаметрі (rT1). В даному випадку діагноз має такий вигляд: Ca glandulae mammae sinistrae 2Б стадія, стан після комплексного лікування. Рrolongatio morbi: рецидив в післяопераційному рубці урТ2rT1N1M0 G2 клін. група ІІ. 2. 1) При первинному зверненні хворої до лікаря, діагностовано та верифіковано морфологічно пухлину правої молочної залози розміром 5х4см з реґіонарними рухомими метастазами у аксилярних лімфатичних вузлах (T2N1M0), з набряком та інфільтрацією тканини залози. Формулювання діагнозу: Ca glandulae mammae dextrae (набряково-інфільтративна форма) 2Б ст. Т2N1M0 клін. група ІІ. 2) Хвора отримала 3 курса неоад'ювантної поліхіміотерапії, внаслідок чого зникли інфільтрація та набряк шкіри, пухлина зменшилась до розміру 2х2см (тобто на 50% за максимальним діаметром, див. RECIST- критерії). Діагноз формулюється таким чином: Ca glandulae mammae dextrae (набряково-інфільтративна форма) 2Б ст. Т2N1M0. Стан після 3-х курсів неоад'ювантної поліхіміотерапії з ефектом часткової регресії пухлини. Клін.група ІІ. 3) Хвора була прооперована - виконана радикальна мастектомія за Мадденом. При патогістологічному дослідженні мікропрепарату встановлено, що пухлина мала будову низькодиференційованої карциноми (G3), ІІ ступінь лікувального патоморфозу. В 4-х лімфатичних вузлах – метастази карциноми. Формулювання заключного клінічного діагнозу буде таким: Ca glandulae mammae dextrae (набряково-інфільтративна форма) урТ2N1M0 G3 2Б стадія клін. група ІІІ. 3. При первинному зверненні у хворого діагностовано рак антрального відділу шлунка з проростанням в підшлункову залозу (Т4) з метастазами в печінку (М1), стан лімфовузлів оцінити неможливо (Nх). Ca ventriculi (антрального відділу), metastasis (mts) in hepar Т4NxM1 HEP 4 стадія. Субкомпенсований стеноз виходу з шлунка, аліментарна та ракова кахексія, інтоксикація. Клін. група IV. 4. У виписці з ОД вказано наступний діагноз: Ca recti (нижньоампулярного відділу) урТ3N1M0 G1 С4 клін. група ІІІ. Аналізуючи складові частини діагнозу можливо отримати таку інформацію: • пухлина інфільтрувала субсерозну оболонку прямої кишки – Т3; • виявлено метастази в 1-3 параректальних лімфовузлах – N1; • віддалених метастазів не було – М0; • пухлина була високо диференційованою аденокарциномою – G1; • хворий прооперований і перед операцією отримав променеву терапію – «р» та «у» перед ТNM; • дані отримані при дослідженні препарату, видаленого під час радикальної операції – С4; • на даний час пацієнт практично здоровий, вилікуваний від раку – ІІІ клінічна група. На завершення наведемо декілька сформульованих діагнозів без коментарів. 5. а) Sa м’яких тканин правого стегна Т1N0M0 клін. група ІІ (клінічний діагноз до операції). б) Рабдоміосаркома м’яких тканин правого стегна G1Т1аN0M0 стадія 2А, клін. група ІІІ (заключний клінічний діагноз). 6. Са головки підшлункової залози Т3NхM0 стадія 2. Механічна жовтяниця. Клін. група ІІ. 7. а) Suspicio melanomae cutis поперекової ділянки, кл. гр. Іа б) Меланома шкіри поперекової ділянки ТхN0M0 стадія 1, клін. група ІІ (клінічний діагноз до операції після отримання цитологічного висновку з мазка-відбитка). в) Меланома шкіри поперекової ділянки рТ2N0M0 стадія 1, клін. група ІІІ (заключний діагноз після отримання результатів патгістологічного дослідження операційного препарату). 8. Папілярний Са щитоподібної залози рТ2N0M0 стадія 2. Стан після комбінованого лікування. Післяопераційний та постпроменевий гіпотиреоз середнього ступеня тяжкості в стані субкомпенсації, клін. група ІІІ. 9. Са нижньодольового бронха справа Т2NхM0 стадія 1, клін. група ІІ. 10. Первинно-множинний метахронний рак: - Са висхідної ободової кишки Т3NхM0 стадія 2 (токсико-анемічна форма), клін. група ІІ. - Са coli uteri T2bNхM0 стадія 2Б. Стан після комбінованої променевої терапії (1997 р.).
| 
У вас гнійна ангіна? Без жартів!
