Анестезія у хворих із захворюванням печінки

Операція може бути пов'язана або не пов'язана із захворюванням печінки. Захворювання печінки мають різну етіологію, і оскільки печінка виконує різноманітні функції, анестезія може впливати на неї різним чином. Хворі з печінковою недостатністю представляють групу високого ризику щодо анестезії. Класифікація (в модифікації варіанти Child) оцінки ризику при печінковій недостатності включає 5 критеріїв: визначення асциту, енцефалопатії, білірубіну, альбуміну і протромбінового часу.

Проблеми

1. Фармакокінетика.

а. Розподіл. Зниження альбуміну плазми призводить до зменшення зв'язування з білком, яке в свою чергу веде до підвищення концентрації вільної препаратів та їх ефекту (наприклад, тіо-пентал-натрій). Оскільки незв'язана фракція препарату збільшується, вона здатна перерозподілятися; отже, обсяг розподілу препаратів, що з білком, зростає (наприклад, панкурониума).

б. Детоксикація. Зниження функції гепатоцитів призводить до зменшення печінкового кліренсу препаратів, наприклад бензодіазепінів і опіоїдів.

ст. Елімінація. Хворі з порушеною функцією печінки часто мають знижену екскрецію жовчі.

2. Асцит.

Наявність асциту вказує на тяжку печінкову недостатність. Результат поліпшується при її лікуванні діуретиками (або з допомогою перитонеовенозного шунтування). Асцит збільшує интраабдоминальное тиск і, отже, викликає падіння ФОЕЛ.

3. Коагулопапгия. Відзначається зниження продукції вітамін-К-залежних факторів (II, VII, IX і X), вітамін К-незалежних факторів (V, XI, XII і XIII) і фібриногену. Спостерігаються також тромбоцитопенія (внаслідок супутнього гіперспленізму) і порушення функції тромбоцитів.

4. Нирки. Існує ризик гепаторенального синдрому (характеризується дуже низьким вмістом натрію в сечі) та гострого тубулярного некрозу (наявність натрію в сечі). Спостерігаються також значна затримка натрію і води (пов'язана з низькою плазмовою концентрацією натрію, якщо затримка води перевищує затримку натрію) і збільшення об'єму плазми при зростанні обсягу позаклітинної рідини.

5. Серцево-судинна система. Високий серцевий викид (до 14 л/хв) і зниження периферичного опору є ознаками важкого хронічного захворювання печінки.

6. Залучення системи дихання характеризується зниженням РС>2 внаслідок внутрилегочного шунтування, зміни співвідношення вентиляція/перфузія і плеврального випоту.

7. Метаболічні зміни включають ризик гіпоглікемії та затримки натрію. Розчини глюкози найбільш придатні для інфузії (проте слід враховувати ризик водного навантаження). Часто виявляється метаболічний алкалоз неясного генезу.

8. Неврологічні порушення. Енцефалопатія, пов'язана з печінковою недостатністю. Рекомендується лікування лактулозою для захоплення аміаку з кишечника і неоміцином (стерилізація кишечника).

9. Лікарська терапія. При деяких захворюваннях печінки призначаються кортикостероїди; їх вплив також слід враховувати.

Анестезіологічне забезпечення

Оцінка і премедикація

Перед проведенням анестезії хворий з печінковою недостатністю повинен бути обстежений, а його стан по можливості оптимізовано гепатологом. Для досягнення оптимального передопераційного стану (особливо стосовно харчування) може знадобитися кілька днів або тижнів. Мінімум досліджень включає OAK, оцінку системи згортання крові, М+Е, ФПП і цукру в крові, а також ЕКГ, РГК, аналіз артеріальних газів і визначення наявності гепатиту В. При виборі премедикації необхідно враховувати зміни фармакокінетики. Премедикація повинна бути легкою; при цьому слід уникати опіоїдів. До операції може знадобитися призначення вітаміну К та манітолу.

Проведення анестезії

Моніторинг повинен включати ЦВТ, капнографию для підтримки нормокарбии, канюляцию променевої артерії (ПЕКЛО і газовий склад крові), контроль діурезу через катетер, температуру, периферичний нейростимулятор (метаболізм релаксантів може бути порушеним) і ДЭЛК, якщо є важкі гемодинамічні та міокардіальні порушення.

1. Регіонарна анестезія. Якщо є можливість виконати заплановану операцію під регіонарною анестезією, то це може бути найкращим рішенням. Однак необхідно уникати гіпотонії, так як вона сприяє подальшому зниженню печінкового кровотоку.

2. Загальна анестезія. Слід уникати використання препаратів з переважною метаболизацией в печінці, а також тих, чий об'єм розподілу значно збільшується при дисфункції печінки (наприклад, панкурониум). Зниження зв'язування з білками зменшує індукційну дозу тіопентал-натрію. Хоча він метаболізується в печінці, його перерозподіл супроводжується пробудженням після введення початкової дози. Введення ферментів (наприклад, при захворюваннях печінки алкогольної етіології) може посилити здатність печінки метаболізувати барбітурати.
Невеликі дози опіоїдів (але не у випадку енцефалопатії), атракуриум, тіопентал-натрій та изофлюран представляють прийнятний вибір препаратів. Зважаючи змін фармакокінетики кожен препарат повинен вводитися не за стандартною схемою, а у відповідності з спостережуваними ефектами.
Хворому можуть знадобитися більш високі концентрації вдихуваного 02 і точний баланс рідини. Оскільки асцитичної рідина знаходиться в динамічній рівновазі з плазмою, її одномоментна евакуація може спровокувати значне скорочення внутрішньосудинного об'єму. Необхідно ретельно оберігати спланхническую перфузію. З метою підтримки діурезу периоперативно призначаються манітол і 5 % глюкоза для відшкодування рідини (уникати розчинів, що містять лактат і натрій). Необхідно контролювати нормотермию.

Післяопераційний період
Можуть знадобитися післяопераційна ШВЛ і моніторинг в умовах ВІТ. Точний водний баланс і контрольований діурез залишаються життєво важливими умовами у відновний період. Аналгезія здійснюється за потреби спеціально навченим персоналом. Хворі з печінковою недостатністю мають високий ризик інфекції, у зв'язку з чим доцільно профілактичне застосування антибіотиків.

Загрузка...