Аномалії прикріплення плаценти

Одним з видів патології, яка проявляється в послідовно періоді і є причиною кровотечі може бути аномалія прикріплення посліду, а саме щільне прикріплення, збільшення і навіть обертання плаценти.

Етіологія. Причиною щільного прикріплення або впровадження плаценти в матці можуть бути:
• патологія матки, наявність дистрофічних або Рубцевих змін, які можуть виникнути внаслідок частих і множинних абортів, запальних ускладнень після них. Проникнення хоріона в більш глибокі шари виникає внаслідок неповноцінності децидуальної тканини. Це посилюється при гормональній недостатності і аномалії розташування плаценти;
• підвищена активність хоріона, обумовлена підвищеним виробленням хориального гонадотропіну, підвищеною активністю гіалуронової системи.

Патогенез. Ворсини хоріона, не зустрічаючи опору з боку децидуальної оболонки, проникають в більш глибокі шари матки.

Види аномалій прикріплення класифікують за ступенем проникнення в глиб матки і по площі приросту.
• Щільне, або помилкове, прикріплення (placenta adhaerens) - найбільш поширений вид аномалій прикріплення плаценти, коли ворсини хоріона проникають в більш глибокі шари децидуальної оболонки (в базальний шар).
• Істинне прирощення, або обертання, плаценти. У цьому випадку ворсини хоріона проникають глибше децидуальної оболонки, проникаючи в м'язовий шар. Глибина обертання може бути мінімальна (placenta acreta) або більш виражена (placenta increta). Ворсини можуть проникати у всі шари матки, включаючи серозну оболонку (placenta percreta).
Площа збільшення або щільного прикріплення може бути різною: від невеликої до повної. Найбільш важкі види аномалій виникають у випадках більш виражених змін з боку матки.

Діагностика. Пренатальна діагностика (тобто до пологів) можлива за допомогою ультразвукового дослідження. В пологах підозра на прирощення плаценти виникає при негативних ознак відділення плаценти і затримці посліду, діагноз уточнюється під час операції ручного відділення плаценти.
Клініка. Клінічні ознаки проявляються у III періоді пологів. Якщо плацента прикріплена на всій площі, кровотечі немає, ознак відділення плаценти немає. При частковому прикріпленні плаценти після відділення нормально прикріпленої частини з'являються слабко виражені ознаки відділення плаценти і кровоотделение.

Ускладнення. При неадекватній допомоги можуть бути кровотеча, геморагічний шок, ДВЗ-синдром.
Акушерська тактика. Показано ручне відділення плаценти. Стерильна рука в довгій рукавичці в позиції «рука акушера» вводиться в матку (пальці максимально зведені і витягнуті, великий палець приведений до долонної поверхні). Досягається край плаценти, обережно відокремлюють плаценту від стінки матки. У разі якщо вона легко відділяється, видалення з матки після відділення (попросити асистента потягнути за пуповину, щоб не потрібно було виводити руку), потім провести обстеження порожнини матки. Послідовно обходять зсередини всі стінки матки, видаляючи затрималися тканина плаценти, пристінкові згустки, оболонки, збирають всі разом і з рукою видаляють з матки. При поганому скорочення матки провести масаж матки на кулаці (права рука дратує рецептори матки зсередини, а ліва через черевну стінку проводить масаж матки), ввести в шийку матки скорочують засоби (наприклад, окситоцин).
Операція проводиться в асептичних умовах під загальним наркозом (внутрішньовенним, якщо є анестезіолог, або інгаляційним, якщо лікаря немає). Акушерка зобов'язана підготувати жінку, приготувати набір інструментів для огляду пологових шляхів, рукавички і халат лікаря. Стерильна обробка рук проводиться експрес-методом. У сільській місцевості за відсутності лікаря акушерка зобов'язана виконати операцію відділення та виділення плаценти і всього посліду, а також ручне обстеження порожнини матки.
Якщо є глибоке обертання ворсин плаценти в товщу матки, показано видалення матки, яке може зробити тільки лікар в умовах операційної.

Післяпологова реабілітація. Після звичайного ручного обстеження матки призначаються звичайний режим і харчування (після припинення наслідки наркозу), проводиться антибактеріальна терапія і призначаються скорочують кошти. Для контролю за маткою проводиться УЗД або бімануальне дослідження, у разі кровотечі - поповнення крововтрати, у післяпологовому періоді за необхідності - гемостимулирующая терапія.
При порожнинної операції видалення матки проводиться післяопераційний догляд і психокорекція у зв'язку з втратою репродуктивної функції.
Профілактика. Найбільш ефективними заходами профілактики збільшення і обертання плаценти є: скорочення числа абортів, особливо кримінальних втручань; лікування запальних гінекологічних захворювань.

Іншими причинами кровотечі в послідовно періоді можуть бути:
• порушення скорочувальної активності матки;
• родовий травматизм;
• передчасне відшарування плаценти під час пологів.

Профілактичними заходами по боротьбі з порушеннями скоротливої активності матки в послідовно періоді є введення в момент прорізування голівки плоду окситоцину (5 МО на 10 мл фізіологічного розчину) або метілергометріна (1 мл 0,02% розчину на 10 мл фізіологічного розчину). Цю профілактику можна проводити у кожних пологах, але особливо це необхідно жінкам з групи ризику (при перерастянутой матці, після аномалій пологової діяльності, у випадку обтяженого акушерського та гінекологічного анамнезу, у багато народжували, після багатьох абортів тощо). При підозрі на передчасне відшарування плаценти або ймовірність розриву матки або родових шляхів необхідно терміново завершити пологи ручним відділення та виділення плаценти і ручним обстеженням порожнини матки для з'ясування ситуації.
Якщо при відсутності ознак відділення посліду спостерігається крововтрата 300 мл і триває, в будь-якому випадку - належить виконати ручне відділення і виділення плаценти, ручне обстеження матки з наступними заходами по боротьбі з кровотечею і родовим травматизмом.

При порушенні скорочувальної діяльності матки в послідовно періоді можуть бути наступні варіанти відхилень:
• плацента може відокремитися лише частково навіть при нормальному її прикріпленні. В цьому випадку ознаки відділення плаценти будуть негативні, кровоотделение триває, необхідно провести ручне відділення і видалення плаценти;
• плацента може відокремитися, але через нестачу контрактильных речовин залишитися в матці. Ознаки відділення плаценти повинні бути позитивними. Необхідно запропонувати жінці тугіше і при негативному результаті застосувати зовнішні прийоми відділення посліду (методи Абуладзе, Гентера та Креде-Лазаревича).

Таким чином, при затримці посліду в асептичних умовах під загальним знеболенням виконується операція ручного відділення плаценти і виділення посліду.
Показанням до операції ручного відділення плаценти та видалення посліду є наступні обставини:
• затримка посліду при відсутності ознак відділення протягом 30 хв навіть без кровотечі;
• відсутність ознак відділення посліду при крововтраті 300 мл і більше;
• відсутність ознак відділення посліду при необхідності термінового завершення пологів і виконання ручного обстеження порожнини матки (наприклад, коли була підозра на загрозу розриву матки, передчасне відшарування плаценти тощо).
При наявності крововтрати операція виконується негайно (відсутність терміновості на підготовку може бути витрачено більше часу).
Операція виконується в умовах пологової палати або малої операційної під загальним знеболенням.

Підготовка жінки: пояснити жінці необхідність операції і отримати її згоду, встановити контакт з віднем, почати введення розчину, провести обробку зовнішніх статевих органів дезинфікуючим розчином, на ноги породіллі одягнути стерильні бахіли, підкласти під таз стерильну подкладную і накрити стерильною подкладной живіт.

Підготовка лікаря (або акушерки) до операції: надіти маску, шапочку (окуляри або маска), гумовий або пластиковий фартух для захисту одягу від крові. Стерильна обробка рук, стерильні халат і рукавички. Після операції переходять до огляду пологових шляхів.

Загрузка...