Апластична анемія

Апластичні анемії - гетерогенна група захворювань системи крові, основу яких становить зменшення продукції клітин кісткового мозку, частіше трьох клітинних ліній (эритроцито-, лейко - і тромбоцітопоеза).

Епідеміологія

Дані про епідеміології апластических анемій недостатньо. У деяких штатах США (наприклад, у Каліфорнії) захворюваність апластическими анеміями становить приблизно 1:300 000-1:500 000. Помітної залежності захворюваності від статі та етнічної приналежності не виявлено. Захворювання може виникнути в осіб будь-якого віку, але частіше у молодих (від 20 до 40 років).

Етіологія та патогенез

У 50-75% випадків причина апластических анемій залишається невідомою. Розвиток їх може бути обумовлено різними екзогенними факторами з облігатним дією (іонізуюча радіація, бензол і його похідні, протипухлинні хіміопрепарати, неорганічні сполуки миш'яку та ін) або факультативним миелотоксическим дією (стрептоміцин, левоміцетин, протисудомні, антитиреоїдний, антигістамінні, протималярійні та інші засоби). Можливі випадки апластических анемій при туберкульозі, вагітності, гепатиті. З ендогенних факторів надають значення естрогенів. Етіологія конституціональної апластичної анемії пов'язана скоріше всього з успадкуванням патологічного гена від одного з батьків за рецесивним типом. Описані випадки захворювання дітей, народжених від межродственных шлюбів. Найбільш поширена думка про поразку при апластических анеміях частково детермінованої стовбурової клітини та/або її мікрооточення, про вплив різних популяцій лімфоцитів на стовбурову клітину. Аутоімунний генез захворювання доведений для частини випадків парціальних красноклеточных аплазий (ПККА).

Симптоми

Хворі апластическими анеміями бліді, із збереженим або надлишковим підшкірним жировим шаром. Вони скаржаться на загальну слабкість, швидку стомлюваність, знижену працездатність. Зазвичай маються геморагії на шкірі і слизових оболонках, кровотечі з носа і ясен, маткові, шлунково-кишкові та ниркові кровотечі, крововиливи в головний мозок і будь-який інший орган.

До характерних ознак захворювання відносяться: панцитопенія (еритро-, тромбо-, лейкоцитопенія з нейтропенією і відносним лімфоцитозом); в миелограмме - зменшення кількості миелокариоцитов, відносне підвищення вмісту лімфоцитів, абсолютна зниження кількості нейтрофілів, елементів еритропоезу, різке зменшення мегакариоцитопоэза; в трепанобиоптате клубової кістки жировий кістковий мозок переважає над діяльним, в збережених ділянках кровотворення зустрічаються переважно лімфоцити, еритро - і нормобласти, часто містять гранули заліза; більш ніж у 90% випадків має місце внутрішньоклітинний гіпергемоліз з руйнуванням еритроцитів, головним чином в селезінці. В різні терміни захворювання іноді ускладнюється всередині-судинним гемолізом, властивим пароксизмальної нічний гемоглобинурии. У цих випадках виявляються жовтяничність шкірних покривів і видимих слизових оболонок, темна сеча, незначне збільшення печінки, рідко - селезінки і розвиток тромбозів множинної локалізації. Наявність внутрішньосудинного гемолізу, підтверджується підвищенням вільної фракції білірубіну сироватки крові і вільного гемоглобіну плазми, позитивні тести Хему і Хартмана.

Серед апластических анемій у дітей поряд з набутими формами, суттєво не відрізняються від апластических анемій у дорослих, виділяють вроджену та сімейний варіанти.

Анемія Фанконі, носить сімейний характер, частіше зустрічається серед хлопчиків. Перші симптоми хвороби зазвичай проявляються у віці 6-8 років. Зміни гемопоезу поєднуються з геморагічним синдромом і різноманітними аномаліями розвитку скелета і внутрішніх органів у вигляді зменшення кількості кісток зап'ястя, відсутності або гіпоплазії великого пальця, клинодактилии, мікроцефалії, деформації грудної клітки, вад розвитку органів дихання, нирок і сечовивідних шляхів, вроджених вад серця та інших змін. Спостерігаються також ендокринні порушення у вигляді пігментації шкіри та слизових оболонок, вираженість якої зазвичай відповідає тяжкості перебігу процесу.

Вроджена парціальна апластична анемія Джозефа - Дайемонда - Блекфена розвивається в ранньому дитячому віці. Можливо, вона пов'язана з аутоімунним процесом, що виникають в період внутрішньоутробного розвитку або вродженим метаболічним дефектом. Анемія різного ступеня поєднується з глибокою еритро - і нормобластопенией на тлі миєлокаріоцитопенії. Лейкопээз і тромбопоэз збережені, не спостерігається кровоточивості.
Для сімейної апластичної анемії Естра - Дамешека характерні ті ж зміни з боку кровотворення, що при апластических анеміях дорослих. На відміну від апластичної анемії Фанконі при цій формі не спостерігаються аномалії розвитку скелета і внутрішніх органів.

Лікування апластичних анемій

Для купірування анемії використовують еритроцитну масу, частіше - або відмиті розморожені еритроцити (метою зменшення изосенсибилизации хворого). Геморагії служать показанням до застосування трансфузій тромбоцитів маси. При відсутності гемостатичного ефекту використовують 2-5 плазмаферезов з видаленням за 1 -1,5 л плазми з заміщенням обсягу адекватні м кількістю свежезаморожен ної донорської плазми, альбуміну або реополіглюкіну. Плазмаферез доцільно проводити з інтервалом 8-10 днів на тлі продовження прийому преднізолону в дозах, що сприяли зменшенню геморагічних проявів. Застосовують засоби, що роблять сприятливий вплив на судинну стінку (дицинон, серотонін, рутин, аскорбінова кислота), р-амінокапронову кислоту при відповідних порушеннях гемостазу, андрогени (ретаболіл, анаполон та ін), нерідко в поєднанні з глюкокортикоїдами; десферал з метою зменшення явищ гиперсидероза. При відсутності помітного ефекту від такої терапії рекомендують спленектомію, яку проводять при відносно сприятливих показники гемограми, стану кістковомозкового кровотворення і відсутність кровоточивості. Є дані про доцільність застосування ендоваскулярної оклюзії селезінкової артерії. Накопичується клінічний досвід щодо ефективності застосування антилимфоцитарного глобуліну і циклоспорину А.

Трансплантацію кісткового мозку при тяжкій апластичної анемії застосовують не пізніше 3 міс. з моменту встановлення діагнозу, переважно - хворим з мінімальною кількістю вироблених гемотрансфузій. Має також значення вік пацієнтів: найкращі результати отримані в осіб не старше 30 років. При цьому захворюванні предтрансплантационная підготовка включає циклофосфан внутрішньовенно в сумарній дозі 200 мг/кг протягом 4 днів або поєднання циклофосфану з фракціонованим опроміненням лімфоїдної тканини в загальній дозі 7,5 - 8 грн за 3-4 сеансу. Ремісії після миелотрансплантации відзначені у 80-90% хворих з важкою апластичною анемією.

Загрузка...