Лазерна хірургія

Лазер — це абревіатура англійських слів "светоусиление, стимулированное радіаційним випромінюванням". Лазерний промінь відрізняється від звичайного світла своїй монохромністю (одна довжина хвилі), когерентністю (всі хвилі знаходяться в одній фазі в часі і просторі) і паралельністю (являє собою нерасходящійся пучок світла).

Дія лазерного променя на тканини організму залежить від довжини хвилі і щільності (енергія, що припадає на одиницю площі, зазвичай у Вт/см2). Лазери відрізняються за назвою джерела випромінювання. У медицині найчастіше використовуються лазери трьох типів: вуглецевий, неоново-иттриево-алюмінієвий і аргоновий.

Вуглецевий лазер

Довжина хвилі 10 600 нм (далекий від інфрачервоного світла). Світлова енергія інтенсивно поглинається всіма тканинами. Вуглецеві лазери проникають в тканину лише на глибину 200 мкм. Кипіння клітинної води викликає розрив клітин, при цьому нагрівання навколишніх клітин і перифокальный набряк мінімальні. Цей лазер забезпечує точне розсічення і коагуляцію тканин одночасно. Він широко використовується в лазерної хірургії гортані.

Неоново-иттриево-алюмінієвий лазер
Довжини хвилі 1060 нм (близький до інфрачервоного кольору). Промінь цього лазера може передаватися по волоконно-оптичним приладам і прицільно спрямовуватися на ділянку пошкодження. Він поглинається пигментированными тканинами і використовується для фотокоагуляції при шлунково-кишкових кровотечах і бронхіальних карцинома.

Аргоновий лазер

Довжина хвилі — близько 500 нм (блакитно-зелений видимий спектр).
Аргонові лазери застосовуються в дерматології. Для анестезіологів основні проблеми медичного використання лазерів пов'язані з лазерною хірургією верхніх дихальних шляхів.

Проблеми

• Ризик вибуху і загоряння в дихальних шляхах внаслідок підпалу лазером анестетиків.
• Ризик загоряння в дихальних шляхах при підпалюванні лазером ендотрахеальної трубки.
• Небезпека для персоналу операційної від відбитого пучка лазера.

Анестезіологічне забезпечення

Оцінка і премедикація

Видалення пухлин за допомогою вуглецевого лазера здійснюється при пухлинах надгортанной області, гортані і верхнього відділу трахеї. Передопераційна оцінка стану хворого включає визначення ступеня прохідності дихальних шляхів та адекватності вентиляції, а також прогноз можливих труднощів при інтубації. Рекомендується премедикація антисаливаторными препаратами. При збільшенні респіраторних порушень слід уникати застосування седативних препаратів і респіраторних депресантів.

Проведення анестезії

Моніторинг починається, як правило, до індукції. Проведення пульсоксиметрии є обов'язковим; рекомендується капнографії. Вибір методу анестезії залежить від типу операції. Під час лазерної резекції хворий не повинен рухатися; кашель або ковтання в невідповідний момент може призвести до пошкодження нормальних тканин або займання горючих матеріалів під дією лазера. Вибір проводиться між пероральної інтубацією з вентиляцією, пероральної/назальної струменевого вентиляцією, трахеостомией з вентиляцією і транстрахеальной струменевого вентиляцією (див. "ВЧВЛ"). Методи струменевого вентиляції потребують внутрішньовенної анестезії для гарантованого відключення свідомості.

Ендотрахеальні трубки

У разі вибору методу, який використовує ендотрахеальні трубки або катетер, необхідно забезпечити їх захист від лазера. Будь-які пластикові та гумові вироби нагріваються вуглецевим лазером зі швидкістю 5000 “З/з, що швидко призводить до їх деструкції. При займанні ендотрахеальної трубки можливо не тільки термічне пошкодження, але і виділення токсичних речовин, які можуть вдихати хворим. Шансів вижити у випадку такої катастрофи у хворого трохи. Захист трубки може бути досягнута за допомогою її обгортання (від верхнього рівня манжетки вгору) адгезивної алюмінієвою фольгою. У дорослих використовується микроларингеальная трубка діаметром 5 мм, оскільки вона забезпечує хірургічний доступ та адекватну вентиляцію. Алюмінієва фольга має певні недоліки: вона робить трубку, роблячи її більш ригідною і травматичною для слизової оболонки. Альтернативним варіантом є використання спеціальної лазерозащищенной трубки. Вона може бути виготовлена з нержавіючої сталі, буває більш гнучкою і малотравматичной для гортані. Манжетки трубок заповнюються фізіологічним розчином, а не повітрям. Це дозволяє швидше визначити розрив манжетки і забезпечує абсорбцію енергії лазера 0, 9 % розчином NaCl. Для лазерної хірургії виробляються трубки з манжеткою, наповненої піною.

Суміші газів

Кисень і закис азоту підтримують горіння, тому займання вдихуваних газів швидко призводить до займання в дихальних шляхах. Займисті анестетики типу циклопро-пана і ефіру в лазерної хірургії абсолютно протипоказані. Використання концентрації вдихуваного кисню нижче 40 % і його подача з гелієм зменшують ризик загоряння. Більш висока безпека досягається швидше при застосуванні лазера з повторними спалахами тривалістю до 10 с, ніж при використанні постійного джерела лазерного випромінювання.

Безпека в операційній

В тих лікарнях, де здійснюється лазерна хірургія, повинна діяти офіційна програма безпеки використання лазерів. Персонал повинен навчатися правильній роботі з обладнанням; крім того, здійснюється регулярне технічне обслуговування апаратури з метою забезпечення її чіткого функціонування. На дверях операційної, де використовується лазер, має бути напис, що обмежує туди доступ. Персонал повинен носити захисні окуляри для профілактики травм очей від відбитого лазерного пучка. Термічна травма хворого запобігається використанням тампонів, рясно змочених 0, 9 % розчином NaCl. У лазерної хірургії дихальних шляхів такі тампони поміщаються дистальніше розрізу для аб-сообции побічної енергії лазера.

Заходи при загорянні

У разі займання в дихальних шляхах повинні бути вжиті наступні заходи:

• Припинити вентиляцію.
• Припинити подачу кисню і погасити вогонь водою.
• Видалити обпалену ендотрахеальну трубку
• Реінтубувать хворого і вентилювати.
• Оцінити протяжність термічної травми з допомогою бронхоскопії і визначити ступінь погіршення газообміну; спланувати подальше ведення з урахуванням цих даних.
• Ввести стероїдні гормони.
• Ввести антибіотики і забезпечити (при необхідності) вентиляцію.

Загрузка...