Це гостре порушення мозкового кровообігу.  В побуті його іноді називають " крововиливом в мозок, але це правильно лише на половину. 

По механізму розвитку виділяють два види інсультів.  Перший - ішемічний, пов'язаний з тривалої кисневої недостатністю ділянки головного мозку, яка виникла через закупорки судини.  Тому інша його назва - інфаркт мозку.  Часто причиною ішемічних інсультів є тромбози.  Такий варіант інсульту може супроводжуватися як підвищенням, так і зниженням артеріального тиску.  Другий вид інсульту - геморагічний.  Це справжнє крововилив у мозок, що виникає в результаті важкої гіпертонії.  Обидва варіанти інсульту зустрічаються, в першу чергу, у людей, які страждають захворюваннями серцево-судинної системи, цукровий діабет. 

Ознаками гострого періоду є різка зміна мови, перекіс обличчя, рухові порушення рук і ніг (парези і паралічі), ментальні симптоми та інші, так звані, «неврологічні знаки», відомі лікарям.  Однак, остаточний діагноз встановлюється після додаткового обстеження, що включає комп'ютерну томографію (СТ) та ангіографію, що виявляють локалізацію процесу. 

В академічній медицині для лікування інсульту використовуються як хірургічні, так і терапевтичні методики.  Операція може бути спрямована на видалення тромбу з мозкової судини або сонної артерії, або гематоми.  Консервативне лікування включає застосування аспірину та інших препаратів, що розріджують кров, і має, в основному, реабілітаційний та профілактичний характер.

Інсульт - гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) призводить до дефекту мозкових функцій різного ступеня вираженості.

За характером патологічного процесу всі інсульти діляться на ішемічні та геморагічні.

Також існує поділ інсультів, в залежності від локалізації ураження. У відповідності з цим виділяють порушення кровообігу в вертебробазилярної басейні, басейні внутрішньої сонної артерії і т.д.

Ішемічні інсульти поділяються на тромботичні і нетромботические. Дана форма ГПМК є наслідком припинення артеріального припливу крові до певної ділянки мозку.

При ішемічному інсульті відбувається інтеграція гемодинамічних і метаболічних порушень, які виникають на певній стадії недостатності кровообігу. Виникають у всіх областях мозку (особливо у пошкоджених) хімічні каскадні реакції призводять до зміни нейронів, астроцитозу і активації глії, порушення трофічного забезпечення мозку. Результатом каскадних реакцій є формування інфаркту мозку. Тяжкість ішемічного інсульту, насамперед, визначається глибиною зниження мозкового кровотоку, тривалістю доперфузионного періоду і протяжністю ішемії. Область мозку з найбільш вираженим зниженням кровотоку (менше 10 мл/100 г/хв) стає незворотнім пошкодженої протягом 6-8 хвилин з моменту появи перших клінічних симптомів. Формування більшої частини зони інфаркту мозку закінчується через 3-6 годин з моменту появи перших симптомів інсульту.

Геморагічний інсульт

Геморагічні інсульти поділяються на такі види крововиливів:

а) паренхіматозні;

б) оболонкові (субарахноїдальні, субдуральні, епідуральні);

в) паренхиматозно-оболонкові.

Паренхіматозні крововиливи найбільш часто виникають при гіпертонічній хворобі, а також при вторинної гіпертензії, пов'язаної із захворюванням нирок або залоз внутрішньої секреції. Рідше вони розвиваються при васкулітах, хвороби сполучної тканини (червоний вовчак), сепсисі, після черепно-мозкової травми, при геморагічному діатезі, уремії. Крововилив у мозок розвивається частіше в результаті розриву судини і значно рідше внаслідок підвищення проникності судинної стінки. Розрізняють гематоми, і геморагічне просякання тканини головного мозку.

Причиною субарахноїдального крововиливу є найчастіше розрив внутрішньочерепної аневризми, рідше - розрив судин, змінених атеросклеротичним або гіпертонічним процесом.

За даними статистики ВООЗ частота інсультів 2400 випадків на 1 000 000 населення. Захворюваність у віці старше 55 років подвоюється з кожним десятиліттям життя. Статистично значущих відмінностей між захворюваністю чоловіків і жінок немає.

Гемморрагический інсульт, як правило, розвивається раптово, вдень, у період активної діяльності хворого. Характерно поєднання загальномозкових та осередкових симптомів. Раптово з'являється головний біль, блювання, порушення свідомості, прискорене гучне дихання, тахікардія, геміпарез або геміплегія. Артеріальний тиск підвищений, пульс напружений. Характерний зовнішній вигляд хворого з полушарным крововиливом у мозок: очі заплющені, шкірні покриви гипереміровані, підвищене потовиділення. Спостерігається анізокорія (різна величина зіниць). При паренхиматозном крововиливі до кінця першої доби з'являються менінгеальні симптоми. З великою постійністю відзначається симптом Керніга на непарализованной стороні. У хворих з крововиливом у мозок зазвичай підвищується температура тіла до 38-39 градусів Цельсія, іноді вище. Невеликі крововиливи в глибокі відділи півкуль мозку, що клінічно може протікати, як ішемічний інсульт.

Зазвичай субарахноїдальний крововилив розвивається раптово при фізичному або емоційному напруженні. Перший симптом субарахноїдального крововиливу - раптова гостра головний біль і відчуття поширення гарячої рідини, потім з'являється біль в області шиї, спини, іноді в ногах. Майже одночасно з головним болем з'являється багаторазова блювота, позика втрата свідомості. Можуть спостерігатися епілептичні припадки. Для розриву субарахноїдальних аневризм характерно швидке розвиток менінгеальних симптомів (світлобоязнь, ригідність потиличних м'язів, симптоми Керинга, Брудзинського). Часто відзначається психомоторне збудження. Характерно підвищення температури до 38-39 градусів Цельсія, рідше до більш високих цифр. Для геморагічного інсульту також характерна наявність вогнищевих симптомів у вигляді парезів кінцівок, порушення чутливості, мови. Протягом 4-6 тижнів помирає до 60% хворих.

Ішемічний інсульт може розвинутися під час сну або відразу після нього, в окремих випадках він розвивається після фізичного навантаження, прийому гарячої ванни, вживання алкоголю, рясного прийому їжі. Найбільш характерним для ішемічного інсульту поступовий розвиток вогнищевих неврологічних симптомів, яке відбувається протягом 1-3 годин. У 30% випадків спостерігається гострий, раптовий початок захворювання, при цьому осередкові симптоми, як правило, відразу ж максимально виражені, що характерно в разі гострої закупорки крупної артерії.

Характерною ознакою ішемічного інсульту є переважання осередкових симптомів над загальномозкових.

Вогнищеві симптоми залежать локалізації мозкового інфаркту. Найчастіше ішемічні інсульти виникають в басейні внутрішньої сонної артерії (в 5-6 разів частіше, ніж у вертебро-базилярній системі).

Діагноз захворювання ставиться на підставі характерних симптомів і скарг хворого, результатів об'єктивного обстеження (наявність вогнищевих і загальномозкових проявів ГПМК).

Велике значення мають результати додаткових методів обстеження (проводять контроль АТ в динаміці, ЕКГ, оцінюють функцію нирок за результатами сечі загальної та рівня креатиніну крові).

Обов'язковим є проведення офтальмоскопії з метою оцінки стану очного дна.

Реоенцефалографія (РЕГ) дозволяє виявити ознаки недостатності кровообігу і встановити їх локалізацію. Іноді проводять функціональні проби з нітрогліцерином, що дозволяють виявити структурні порушення в церебральних судинах.

Широке поширення отримали в даний час ультразвукові методи дослідження судин голови (ультразвукова доплерографія, дуплексне сканування, транскраніальна доплерографія). 

Артеріальна ангіографія дозволяє достовірно оцінити стан судин, виявити стенозуючі і окклюзирующие процеси, стан колатерального кровообігу.

Найбільш інформативними методами обстеження в даний час є комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, дозволяють не тільки охарактеризувати рівень і ступінь ураження, але і провести диференціальний діагноз між гемморрагическим та ішемічним інсультом.

В аналізах крові можуть спостерігатися лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення ШОЕ.

Терапія інсульту складається з базисної терапії, що проводиться незалежно від виду ГПМК, та заходів, що залежать від виду інсульту.

Базисна терапія ГПМК (інсульту):

1) Поліпшення мозкового метаболізму. З цією метою призначаються препарати церебролізин, пірацетам.

2) Підтримання водно-електролітного балансу і лужної рівноваги (проведення інфузійної терапії розчинами Рінгера, Дисоль, хлористий калій до 3 грамів на добу).

3) Корекція функції життєво важливих органів:

Респіраторна допомога спрямована на полегшення дихання, звільнення дихальних шляхів від слизу, блювотних мас, що досягається зміною положення тіла, застосуванням ротових та носових повітроводів, при необхідності проводять інтубацію;

Терапія, спрямована на нормалізацію діяльності серцево-судинної системи: при зниженому артеріальному тиску (нижче 80/60) використовують кристалоїдні або колоїдні розчини - (ізотонічний розчин хлористого натрію, поліглюкін, альбумін) в поєднанні з кортикостероїдами: преднізолон 120 - 150 мг, дексаметазон 8-12 мг. При низькому артеріальному тиску завжди треба пам'ятати про можливий інфаркт міокарда. При підвищеному АТ його знижують на 25% від вихідних цифр (не нижче 180 мм рт. ст.). З цією метою можуть бути призначені резерпін (0,25% -1,0 внутрішньом'язово), бензогексоній (2% - 1 мл), клофелін (0,01% - 1 мл в 10 мл фізіологічного розчину).

Призначаються також засоби, що поліпшують скоротливу здатність міокарда - строфантин, корглікон (внутрішньовенно крапельно).

4) Боротьба з гіпертермією. 

При наявності у хворого підвищеної температури призначаються літичні суміші, обтирання водно-спиртовими розчинами.

5) Боротьба з набряком мозку і підвищенням внутрішньочерепного тиску (призначення дегидратационной терапії з використанням салуретиків (лазикс) і осмодиуретики (маніт)).

6) Боротьба з вазоспазмом. Препаратами вибору є антагоністи кальцію (німодипін).

7) Поліпшення мікроциркуляції (реополіглюкін, трентал).

8) Боротьба з гіпоксією (антигіпоксантів).

Зазначені вище заходи проводять незалежно від виду інсульту. Проведення диференційованої терапії можливе тільки після точного встановлення характеру ураження. Згідно рекомендації фахівців Всесвітньої організації охорони здоров'я лише після отримання даних комп'ютерної або магніторезонансної томографії. Помилка в проведенні даного виду терапії значно погіршує прогноз пацієнта. Диференційована терапія при ішемічному інсульті.

В перші 3-6 годин від маніфестації захворювання («терапевтичне вікно») проводять лікувальні заходи, спрямовані на порятунок нейронів, розташованих навколо вогнища некрозу. Обов'язковим є призначення фибринолитиков, відновлюють прохідність пошкодженої судини і нейропротекторов. (реактиваторы тканинного плазміногену (плазма 100-150 мл), гепаринотерапія (10 тис. Од на добу через перфузор або 2,5 тис. ОД під шкіру живота 4-6 разів на день), антикоагулянти непрямої дії (фенілін - 0,03 2-3 рази на добу), антиагреганти (трентал - 200 мг внутрішньовенно крапельно на 200 мл фізіологічного розчину 2 рази на добу). Проводиться гемодилюція з допомогою реополіглюкіну або його аналогів, призначається цинаризин (стугерон) - внутрішньовенно. Для поліпшення обмінних процесів у нервовій тканині призначають пірацетам (ноотропіл), церебролізин, кортексин. Хороший ефект надає призначення препарату гліцин за 1 гр (10 таблеток) 2 рази на день під язик протягом 5 днів.

Як антигипоксанта добре себе зарекомендував актовегін. Даний препарат збільшує потребу кисню і глюкози живими клітинами в умовах ішемії, покращуючи тим самим мікроциркуляцію нервової тканини. Актовегін в гострій фазі інсульту призначають внутрішньовенно 250-500 мл (1000-2000 мг) краплинно щодня.

Для захисту мозку від гіпоксії також використовується баротерапія під невеликим тиском (1,1-1,2 атм.) протягом 4-7 днів (короткий курс). Постільний режим при ішемічному інсульті призначається не більше ніж на 14 днів.

Диференційована терапія при геморагічному інсульті.

Хворим з даною формою ГПМК рекомендується постільний режим не менше ніж на 21 день. Створюються умови максимального спокою. Не можна сидіти в ліжку, самостійно перевертатися, необхідно виключити напруження при дефекації (призначення проносних) і кашлі (протикашльові препарати). Потрібно зняти психомоторне збудження, з метою чого призначають седуксен або оксибутират натрію. З метою поліпшення гемодинаміки і підвищення згортання крові призначають амінокапронову кислоту 5% - 100,0 внутрішньовенно крапельно, а потім через кожні 4 всередину протягом 10 днів.

Для попередження ДВЗ-синдрому внутрішньовенно крапельно призначають ферментні препарати: гордокс, контрикал, трасилол.

На 3-5-й день після крововиливу вводять препарати, що знімають вторинний ангіоспазм, викликаний продуктами гемолізу (резерпін 0,1% - 1,0 внутрішньом'язово, лідокаїн 2% внутрішньовенно крапельно на 5% глюкози).

Також при даній формі інсульту рекомендується призначення препарату кортексин. У лікуванні геморагічного інсульту часто застосовують хірургічні методи лікування.

Протипоказання до нейрохірургічному втручання при геморагічному інсульті служать:

1) загальний важкий стан;

2) прорив крові в шлуночки;

3) крововиливи в зоровий горб і стовбур мозку.

У підгострий період при всіх видах інсульту лікування спрямоване на відновлення та компенсацію порушених функцій.

З цією метою вже в перші дні хвороби слід стежити за правильним укладанням паралізованих кінцівок, щоб запобігти контрактури. Проводять дозовані заняття ЛФК, пасивну гімнастику.

Обов'язково призначення препаратів, що поліпшують трофіку мозкових тканин, ноотропів. Для поліпшення дихальних функцій можливо призначенням антихолінестеразних препаратів.

Значну допомогу надають фізіотерапевтичні методи: електрофорез, парафінотерапія, електростимуляція м'язів.

Профілактика інсультів - полягає в підтримці здорового способу життя, своєчасному виявленні супутніх захворювань (особливо артеріальної гіпертензії, порушень ритму серця, цукрового діабету, гіперліпідемії) і їх адекватне лікування.

Прогноз серйозний і залежить від форми інсульту і вираженості ураження. Летальність від геморагічного інсульту дуже висока і становить 75-95%. В середньому, за всіма формами ГПМК, летальність становить 35%. Зазвичай хворі помирають протягом перших годин або на 5-8-у добу. Найбільш частою причиною смерті є утиск стовбура мозку у зв'язку з набряком. Близько 7% хворих переносять інсульт повторно.

Повного відновлення втрачених функцій вдається досягти не завжди. В даний час інсульт - це провідна причина інвалідизації.

Загрузка...