Що таке Кератит - Запалення рогової оболонки. Одне з найбільш частих уражень переднього відділу очного яблука, що приводить до зниження зору.
Що провокує Кератит: Етіологія досить різноманітна. Захворювання виникає внаслідок інфекції (мікробна, вірусна, грибкова), пошкодження (механічне, хімічне, термічне та ін), порушення іннервації рогівки, розлади обміну речовин, лагофтальма, гіперсекреції мейбомієвих залоз, алергії. У деяких випадках етіологія залишається нез'ясованою.
Патогенез (що відбувається?) під час Кератиту: В роговій оболонці з'являються набряк і інфільтрати. Інфільтрати складаються переважно з лімфоїдних клітин, полинуклеарных лейкоцитів і невеликої кількості плазматичних клітин, а також змінених клітин строми рогівки. Епітелій над інфільтратами може відшаровуватися і злущуватись, з'являються ерозії, рогівка стає шорсткою і втрачає блиск. Після розвитку інфільтрату або одночасно з ним з кон'юнктиви та склери в рогову оболонку вростають поверхневі і глибокі судини. Невеликі поверхневі інфільтрати зазвичай зникають безслідно, глибокі - залишають помутніння різної вираженості.
При ускладненні гнійною інфекцією інфільтрати протікають з некрозом тканини рогівки і зазвичай покривається виразками. Виразковий дефект в подальшому заповнюється рубцевою тканиною, утворюючи лейкому.
Розрізняють екзогенні та ендогенні кератити.
Екзогенні кератити: травматичні кератити, обумовлені механічним, хімічним та іншим пошкодженням; інфекційні кератити бактеріального походження; кератити вірусної етіології; грибкові захворювання рогової оболонки; кератити, викликані захворюваннями кон'юнктиви, повік і мейбоміевих залоз.
Ендогенні кератити: інфекційні кератити, нейрогенні кератити, кератити при гіпо - і авітамінозах; кератити неясної етіології.
Симптоми Кератиту: Кератити різної етіології характеризуються низкою загальних симптомів. Виникають болі в ураженому оці, сльозотеча, світлобоязнь, знижується гострота зору. З'являються блефароспазм, перикорнеальная або змішана ін'єкція судин очного яблука, інфільтрати або виразки рогівки, васкуляризація і порушення чутливості рогівки. В залежності від клінічної форми захворювання можуть зазначатися всі перераховані симптоми або деякі з них.
Основним симптомом кератиту є порушення прозорості роговиці, обумовлене її набряком та інфільтрацією клітинними елементами. Епітелій рогівки втрачає свій блиск, стає шорстким, як би истыканным, іноді відшаровується і злущується. Утворюється поверхневий дефект (ерозія).
Інфільтрати різної величини і форми, поодинокі або множинні, розташовані в різних ділянках, іноді захоплюють всю рогівку. Вони можуть локалізуватися в поверхневих або глибоких шарах. Залежно від характеру клітинних елементів колір інфільтрату різний: сірий - при наявності лімфоїдних клітин і жовтий - при наявності лейкоцитів (гнійний інфільтрат).
Зазвичай в тканині рогівки з'являються поверхневі або глибокі судини. Поверхневі розвиваються при розташуванні інфільтрату в передніх шарах рогівки і переходять на неї з мережі конъюнктивальных судин. Вони мають яскраво-червоний колір і деревовидно розгалужуються. Глибокі судини - більш темного кольору, зазвичай мають вигляд коротких прямолінійних гілок, що нагадують "щіточки" або "кісточки". Вони розвиваються з глибоких эписклеральных судин.
Характер васкуляризації відображає глибину ураження рогівки (поверхневий або глибокий кератити). Поверхнево розташовані інфільтрати рогівки (не захоплюючі боуменову оболонку) можуть повністю розсмоктатися, не залишаючи після себе помутнінь. Інфільтрати часто покривається виразками, епітелій злущується, тканина рогової оболонки некротизується, утворюється виразка. Остання буває різною за величиною, формою і глибиною розташування. Краї виразки частіше нерівні, дно чисте або гнійне. При загоєнні краї та дно виразки очищаються, розвивається васкуляризація її, починається регенерація епітелію і дефект заповнюється сполучною тканиною. При несприятливому перебігу виразки руйнування роговиці може поширюватися до десцеметовой оболонки; в цьому випадку вона випинається, утворюється "грижа" (десцеметоцеле). У разі прориву рогівки райдужна оболонка або спаюється з краями отвори, або випадає в нього. В подальшому розвивається більмо, сращенное з райдужкою, яке може призвести до розвитку стафиломы і до вторинній глаукомі. Іноді після виразки рогова оболонка ущільнюється. Нерідко кератити супроводжуються запаленням кон'юнктиви, склери, рогівки, цилиарноготела, а іноді майже всіх оболонок очного яблука (кератокон'юнктивіт, кератосклерит, кератоувеит). Результатом кератитів зазвичай є різної інтенсивності помутніння рогової оболонки внаслідок розвитку сполучнотканинних рубців. Вони можуть мати вигляд ніжного поверхневого помутніння, не надає помітного впливу на гостроту зору, або ж грубого помутніння (лейкома), різко знижує гостроту зору.
Деякі форми кератитів мають досить характерну клінічну картину.
Кератит при несмыкании очної щілини. Зазвичай в нижній частині рогівки утворюється виразка, яка внаслідок відторгнення некротичних ділянок повільно поглиблюється і може захопити всі шари рогівки. Уражена зона рогівки має матовий вигляд. При приєднанні вторинної інфекції може наступити гнійне розплавлення рогівки. Мвйбомиевый кератит характеризується появою у лімба поверхневих інфільтратів сірувато-жовтуватого кольору, круглої форми, вони часто покривається виразками. У глиб рогівки процес зазвичай не поширюється.
Нейропаралитический кератит відрізняється різким зниженням або відсутністю чутливості рогівки. Світлобоязнь, сльозотеча і блефароспазм зазвичай відсутні. Часто бувають сильні невралгічні болі. В неускладнених випадках процес починається з помутніння поверхневих шарів рогівки та злущення епітелію в центрі. Утворюється блюдцеобразная виразка. Потім вона поширюється по всій поверхні рогівки, залишаючи вільною лише вузьку зону на периферії. У разі приєднання вторинної інфекції виникає гнійне запалення, яке може закінчитися перфорацією рогівки або її повним руйнуванням. Перебіг захворювання тривалий внаслідок порушення трофіки рогівки.
При нитчатом кератиті на тлі помірного подразнення ока виникають свербіж, світлобоязнь і з'являється своєрідне відокремлюване, що містить тонкі нитки, які одним кінцем прикріплюються до рогівці. Нитки являють собою дегенерированные і скручені клітини рогівкового епітелію. На місці видаленої нитки залишається точкова ерозія. Уражається рогівка зазвичай в нижній половині - виникають точкові помутніння епітелію, інфільтрати та ерозії. Ці зміни чітко виявляються при біомікроскопії з забарвленням флюоресцеїном. Чутливість рогівки зберігається. У зв'язку з парацентральних локалізацією процесу гострота зору залишається досить високою.
Захворювання супроводжують інші симптоми - сухість у роті і носоглотці, утруднення при ковтанні, порушення діяльності травного тракту, хронічний поліартрит, передчасне випадання зубів . Розацеа-кератит розвивається зазвичай при рожевих вуграх особи і виявляється в трьох формах. При легкій формі (поверхневий крайової інфільтрат) поблизу лімба з'являються изъязвляющиеся інфільтрати. Іноді тут відкладаються солі кальцію, тому помутніння мають яскраво-білий колір. Більш важка форма (субэпителиальный інфільтрат) супроводжується ураженням глибоких шарів рогівки і васкуляризацією її у вигляді трикутника з основою у лімба. Найбільш важко протікає розацеа-кератит при розвитку виразки (прогресуюча виразка) з поширенням процесу по всій поверхні рогівки.
Кератит, викликаний синьогнійною паличкою, протікає особливо важко, в період утворення абсцесу в товщі рогівки супроводжується сильним болем. У процес звичайно втягуються внутрішні оболонки ока. Іноді настає перфорація рогівки з результатом у атрофії очного яблука.
Діагностика Кератиту: Діагноз ставлять на підставі характерних клінічних симптомів. Поверхневі кератити і кератокон'юнктивіти з розпадом тканини, зокрема гнійні виразки, характерні для процесів, викликаних екзогенними факторами. У зіскобі з інфільтрату виявляють патогенну мікрофлору, є супутні захворювання слізного мішка (дакріоцистит), в анамнезі - травма нерідко очі.
Для ендогенного кератиту характерно ураження глибоких шарів рогівки без розпаду її тканини. З метою визначення етіологічного фактора необхідно проведення різних загальних і лабораторних досліджень, а також ретельний аналіз анамнестичних даних, так як ендогенні кератити завжди є симптомами загального захворювання. Встановлення діагнозу допомагає біомікроскопія за допомогою щілинної лампи. Дрібні дефекти епітелію рогівки легко виявляються після інстиляції 1% розчину флюоресцеїну.
Диференціальний діагноз проводять з дегенеративними процесами в роговій оболонці. Первинні дегенерації рогівки зазвичай двосторонні, відрізняються хронічним перебігом, повільно прогресують, лише зрідка відмічається світлобоязнь і періодичне роздратування очей, васкуляризація рогівки відсутня, чутливість її знижена.
Лікування Кератиту: Лікування часто проводиться в умовах стаціонару, особливо при гостро протікають і гнійних кератитах. При з'ясуванні етіології, насамперед проводять лікування захворювання, що викликало кератит.
З метою зменшення запальних явищ і болю, а також для запобігання зрощення і зарощення зіниці - раннє призначення мидриатических коштів: інстиляції 1% розчину атропіну сульфату 4-6 разів у день, атропіну в полімерній плівці 1-2 рази на добу, на ніч 1% атропінового мазь, електрофорез з 0,25-0,5% розчином атропіну. При токсичних явища, що викликаються атропіном, його замінюють 0.25% розчином скополаміну гідроброміду. Обидва ці кошти можна поєднувати з інстиляціями 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду або 1-2% розчину адреналіну гідротартрату. Для кращого розширення зіниці за нижню повіку закладають ватний тампон, просочений 0,1% розчином адреналіну гідрохлориду, на 15-20 хв 1-2 рази на день або вводять розчин адреналіну в кількості 0,2 мл субкон'юнктивально.
При ускладненнях (підвищення внутрішньоочного тиску) призначають містичні засоби (1% розчин пілокарпіну гідрохлориду та ін) і діакарб по 0,125-0,25 г 2-4 рази на день.
Для лікування хворих бактерійними кератитами і виразками рогівки призначають антибіотики широкого спектру дії. Використовують також 0,5% мазі з антибіотиків. Місцево застосовують і інші антибіотики: тетрациклін, еритроміцин, дибиомицин, дитетрациклин у вигляді 1% очної мазі. Вибір антибіотика доцільно проводити в залежності від чутливості до нього патогенної мікрофлори.
При важких виразках рогівки неоміцин, мономіцин або канаміцин додатково вводять під кон'юнктиву в дозі 10 000 ОД, в особливих випадках до 25 000 ОД. Субкон'юнктивально вводять також лінкоміцин по 10 000-25 000 ОД., стрептомицинхлор кальцієвий комплекс по 25000-50000 ОД. При недостатній ефективності місцевої антибіотикотерапії призначають антибіотики всередину: тетрациклін по 0,2 г, олететрин по 0,25 г, еритроміцин по 0,25 г 3-4 рази в день. Нерідко антибіотики вводять також внутрішньом'язово.
Лікування антибіотиками поєднують із введенням сульфаніламідних препаратів - 10% розчину сульфапиридазин-натрію, 20-30% розчину сульфацил-натрію у вигляді інсталяцій. Всередину - сульфадимезин по 0,5-1 г 3-4 рази в день, сульфапиридазин в перший день лікування 1-2 м і в наступні дні по 0,5-1 г, етазол по 0,5-1 г 4 рази на день, сульфален дорослим в перший день 0,8-1 г, потім по 0,2-0,25 г в день. Одночасно з введенням масивних доз антибіотиків і сульфаніламідів необхідно призначення вітамінів С, Ве1 В2, В6, PP.
Лікування деяких форм кератитів має свої особливості. При кератиті, викликаному несмыканием очної щілини, рекомендується кілька разів в день інсталювати в око риб'ячий жир, мигдальне, парафінове масло або закладати левоміцетинову, тетрациклінову мазь. При неустранимом лагофтальме і вже з'явився кератиті - тимчасова або постійна тарзорафия.
У випадках мейбомиевого кератиту істотне значення має систематичне лікування хронічного мейбомита. Проводять масаж повік з видавлюванням секрету мейбомієвих залоз з наступною обробкою країв століття діамантовим зеленим. Призначають інстиляції розчину сульфацила натрію і закладання сульфациловой або тетрациклінової мазі.
Болі при нейропаралитическом кератиті зменшуються від інстиляції 1% розчину хініну гідрохлориду з морфіном гідрохлоридом, прийому всередину анальгіну з амідопірином по 0,25 г, місцевих теплових процедур. Необхідно накладення пов'язки або годинникового скла на уражене око, особливо на ніч. Іноді доводиться вдаватися до зшивання повік на тривалий термін.
При нитчатом кератиті лікування симптоматичне. Інстиляції вазелінового масла або риб'ячого жиру, очних крапель, що містять вітаміни (0,01% розчин цитраль, рибофлавін з глюкозою), 20% розчину сульфацила натрію, зрошення око 1-2,5% розчином натрію хлориду 2-3 рази в день; введення в кон'юнктивальний мішок 1% емульсії синтоміцину. Вітаміни A, B1, В2, В6, В12, С, РР всередину або внутрішньом'язово.
Місцеве лікування розацеа-кератиту слід поєднувати із загальним. Призначають кортикостероїди: 0,5-1% емульсію кортизону, 2,5% емульсії гідрокортизону, 0,5% преднизолоновую мазь, 0,1% розчин дексаметазону по 0,2-0,3 мл субкон'юнктивально щодня. Застосовують вітаміни у вигляді інстиляції очних крапель (0,01% розчин цитраля рибофлавіну) і закладання 0,5% тиаминовой мазі, а також инсули-нової мазі. Всередину діпразін (піпольфен) по 0,025 г 2-3 рази на день; метилтестостерон по 0,005 г сублінгвально 2-3 рази в день; тестостерону пропіонат 1% масляний розчин по 1 мл внутрішньом'язово через 2 дні, 10 ін'єкцій на курс; вітамін В1 по 1 мл внутрішньом'язово, 30 ін'єкцій на курс. Рекомендується також периорбитальная або перивазальная новокаїнова блокада по ходу скроневій артерії;в наполегливих випадках рентгенотерапія. Призначається безвуглеводна безсольова дієта з застосуванням полівітамінів.
Лікування хворих з кератитами, викликаними синьогнійною паличкою, проводять шляхом інстиляції 2,5% розчину поліміксину М сульфату (25 000 ОД./мл) 4-5 разів на день і введенням неоміцину під кон'юнктиву в дозі 10 000 ОД 1 раз у день.
По закінченні запального процесу для розсмоктування залишилися в роговій оболонці помутнінь необхідно тривале лікування. Этилморфина гідрохлорид застосовують і у вигляді подконъюнктивальных ін'єкцій - починаючи з 2% розчину вводять 0,2-0,3-0,4-0,5-0,6 мл, поступово переходячи до більш високих концентрацій (3-4-5-6%); 1% розчин зтилморфина гідрохлориду застосовують і у вигляді електрофорезу.
Для розсмоктування помутнінь застосовують 2-3% розчин йодиду калію у вигляді електрофорезу, лідазу. Призначають також 1% жовту ртутну мазь. Із загальних стимулюючих засобів застосовують біогенні стимулятори (екстракт алое рідкий, Фібс, пелоидодистиллат, склоподібне тіло та ін) у вигляді підшкірних ін'єкцій по 1 мл, 20-30 ін'єкцій на курс. Проводять курси аутогемотерапії (3-5-7 - 10 мл).
При відповідних показаннях вдаються до хірургічного лікування (оптична иридэктомия, кератопластика, антиглаукоматозная операція).
Прогноз при кератитах залежить від етіології захворювання, локалізації, характеру та перебігу інфільтрату. При своєчасному і правильному лікуванні невеликі поверхневі інфільтрати, як правило, зникають повністю або залишають легкі облачковидные помутніння. Глибокі і виразкові кератити в більшості випадків закінчуються утворенням більш або менш інтенсивних помутнінь рогівки і зниженням гостроти зору, особливо значним у разі центрального розташування вогнища. Однак навіть при лейкомах слід мати на увазі можливість повернення зору після успішної кератопластики.
|
