Кровотеча (haemorrhagia) — одне з найчастіших ускладнень травм і різних захворювань людини — є безпосередньою причиною смерті приблизно у 40 % хворих. Ефективні методи боротьби з кровотечею дозволяють покращити результат лікування, знизити летальність і підвищити безпеку хірургічних операцій.
Кровотечею називається вилив крові з ушкодженої кровоносної судини. Існують різні класифікації кровотеч залежно від принципу, що полягає в їх основі. Розрізняють фізіологічні (місячні) і патологічні кровотечі (травми, пухлини, запальні процеси).
Патологічні кровотечі можуть бути зумовлені ушкодженням стінки судини при травмі (h. per rhexin), траплятися внаслідок патологічного процесу (h. per diabrosin), що руйнує стінку судини (пухлина, запальний процес, виразка), або внаслідок порушення проникності судинної стінки при інфекційних процесах, скорбуті, сепсисі (h. per diapedesin).
За анатомічним принципом залежно від виду ушкодженої судини розрізняють артеріальні, венозні, капілярні, паренхіматозні кровотечі. Найбільш небезпечною є артеріальна кровотеча, що призводить до швидкої анемії і смерті хворого при неефективній боротьбі з нею. Для диференціальної діагностики вказаних видів кровотеч мають значення колір крові, швидкість витікання, пульсування струменя. Наприклад, при класичній артеріальній кровотечі характерними є яскраво-червоний колір крові, значна швидкість витікання і пульсуючий струмінь. На противагу цьому венозна кровотеча має темний колір крові, рівномірну і повільну течію. Але ознаки можуть мати відносне значення, оскільки множинні венозні кровотечі (з магістральних вен) можуть супроводжуватися пульсуючою течією крові яскраво-червоного кольору (наприклад, з яремної вени).
Найбільш інформативною ознакою для диференціації видів кровотеч слугують результати накладання джгута. Проксимально накладений відносно рани джгут спиняє артеріальну кровотечу.
Капілярна кровотеча невелика, кров стікає з усієї поверхні рани, спиняється, як правило, самостійно.
Особливим видом капілярної кровотечі є паренхіматозна (при пораненні печінки, селезінки тощо), при цьому кровоточить уся поранена поверхня, кров самостійно не спиняється, ос- кільки судини, що кровоточать, зафіксовані у стромі і не спадаються. Паренхіматозна кровотеча часто призводить до гострої анемії.
Залежно від того, куди виливається кров, розрізняють зовнішню і внутрішню кровотечі. При внутрішній кровотечі кров може виливатися у різні порожнини і тканини: черевну (haemoperitoneum), грудну (haemothorax), серцеву сорочку (haemopericardium), порожнину суглоба (haemarthrosis), у м’які тканини (haematoma).
Виявлення крові у секретах і видільному з організму дозволяє з’ясувати місце кровотечі і вжити ефективних заходів для спинення внутрішньої кровотечі. Розрізняють такі види внутрішньої кровотечі залежно від виявлення крові в секретах і видільному:
— носова кровотеча (epistaxis);
— кровохаркання, чи кровотеча з дихальних шляхів (haemoptoe);
— кроваве блювання (haematemesis);
— криваве випорожнення (melaena), зумовлене кровотечею з різних відділів шлунково-кишкового тракту;
— кровотеча із сечових шляхів (haematuria);
— кровотеча із статевих органів (metrorrhagia);
— кровотеча кишкова (enterorrhagia);
— кровотеча із шлунка (gastrorrhagia).
Кровотечу, при якій кров, що витекла, не виявляється, а лише реєструються побічні ознаки кровотечі (анемія, дані лабораторних аналізів), називають прихованою.
За часом виникнення розрізняють: первинні кровотечі (що виникли безпосередньо після ушкодження судини) і вторинні (через деякий час після спинення кровотечі).
Вторинні кровотечі поділяються на ранні (першими 2 дн після ушкодження) і пізні (від 3-го дня і до кількох місяців). Вторинні кровотечі можуть бути зумовленими недостатнім спиненням кровотечі при хірургічній обробці чи оперативному втручанні (погано зав’язані вузли, сповзання лігатури), змінами хімічного складу крові (авітаміноз, зниження здатності крові зсідатися, гемофілія) чи приєднанням септичних процесів (гнильна інфекція рани з наступним розтопленням тромбів), пухлинні процеси (розклад пухлини).
Клінічна картина кровотеч складається з місцевих ознак і загальної симптоматики. Найважливішою ознакою є виявлення крові. При внутрішніх кровотечах місцеві ознаки залежать від здавлення органів, скупчення крові (притуплення у відлогих ділянках при внутрішньочеревинній кровотечі, симптоми тампонади серця при скупченні крові у перикарді — слабість, аритмія, розширення серцевої тупості тощо).
Загальні ознаки характеризуються розвитком картини гострого недокрів’я у вигляді колапсу й анемії мозку: блідість шкіри і слизових, сухість шкіри, спрага, загострені риси обличчя, падіння пульсу (частий, малого наповнення і напруження), падіння кров’яного тиску, потемніння в очах, неспокій, сонливість, втрата свідомості, зомління, мимовільне виділення сечі та калу.
Лабораторні методи діагностики допомагають лікареві оцінити тяжкість крововтрати і загрозу її для життя.
Для оцінки тяжкості кровотечі та крововтрати, що сталася, особливе значення мають дані дослідження кількості еритроцитів, гемоглобіну, гемотокриту. Вміст еритроцитів і гемоглобіну є відносним показником, оскільки розраховують їх без обліку кількості крові. Першими 3 год вміст гемоглобіну й еритроцитів майже не відрізняється від нормального рівня.
Гідремічна реакція (насичення крові тканинною рідиною замість втрачених еритроцитів) виявляється лише через кілька годин і триває до 10–11 діб. Чим масивніша крововтрата, тим інтенсивнішою є реакція гідремії. Незважаючи на спинення кровотечі, показники (еритроцити, гемоглобін) продовжують знижуватися і наростає анемія. При легкому ступені крововтрати (дефіцит глобулярного об’єму — 10–20 %) вміст еритроцитів становить у середньому 4,4•1012 /л, при середній крововтраті (дефіцит ГО — від 20 до 30 %) — 3,5•1012 /л, при тяжкому ступені (дефіцит ГО 30% і більше) — 2,6•1012 /л.
Вміст гемоглобіну при крововтраті коливається так:
— при легкому ступені — 108–158 г/л;
— при середньому — від 108 до 141 г/л;
— при тяжкому — від 25 до 108 г/л.
У практичній роботі для визначення ступеня крововтрати широко використовують гематокритне число. У нормі воно становить 45–50 %. Легкий ступінь крововтрати супроводжується зниженням гематокриту до 30 %, середній — до 25 %, тяжкий — нижчий за 25 %. Гематокрит також залежить від строків дослідження після гострої крововтрати. Першими 2–3 год рівень гематокриту не відрізняється від норми, а при розвитку гідремічної реакції і гемодилюції крові гематокрит не число поступово знижується.
В ургентній хірургії досить широкого розповсюдження набула проба Філіпса — Барашкова для оцінки ступеня крововтрати. В її основі полягає визначення відносної густини крові та плазми з застосуванням розчину сульфату міді (відносна густина від 1,034 до 1,075). Краплю крові опускають із висоти 1 см у розчин (відносна густина 1,050). Якщо густина крові нижча за густину даного розчину, то крапля одразу же спливе, а якщо вища — потоне. Визначають густину доти, доки крапля крові залишається зваженою у рідині протягом 3–4 с.
При відносній густині крові 1,057–1,054 крововтрата за Барашковим становить до 500 мл, при відносній густині 1,053– 1,050 — від 600 до 1000 мл, при 1,049–1,044 — 1100–1500 мл, при 1,043 і нижчій — більше як 1500 мл.
Для якісної оцінки крововтрати головним є визначення об’єму циркулюючої крові (ОЦК), об’єму циркулюючої плазми (ОЦП), глобулярного об’єму (ГО).
В основі методів визначення ОЦК та її компонентів полягає принцип розчинення певного індикатора, концентрацію якого визначають через деякий час після уведення в плазму чи кров. Для визначення ОЦК застосовуються радіоізотопні методики за допомогою ізотопів вуглецю (51С2 і 52С2), ізотопів йоду (131І і 132І), барвників (синька Еванса — фарба Т-1824) чи декстринів (поліглюкін). Показники ОЦК та її компонентів розраховують за масою тіла хворого і середніми гематологічними показниками, отриманими у здорових людей.
Розрізняють такі ступені крововтрати:
— І — легка (до 500 мл);
— ІІ — середня (від 600 до 1000 мл);
— ІІІ — тяжка (від 1100 до 1500 мл);
— ІV — смертельна (понад 50 % кількості крові).
Визначення ступеня крововтрати має величезне значення для прогнозу наслідків кровотечі та лікування. Для наслідків кровотеч багато важить величина і швидкість крововтрати, загальний стан організму, вік хворого і стан серцево-судинної системи. При кровотечі в організмі розвивається складний механізм адаптації до крововтрати, який містить: спазм судин, прискорення серцевої діяльності та дихання, збільшення об’єму циркулюючої крові за рахунок залучення в кров’яне русло з депо крові і тканинної рідини. Велике значення для наслідку кровотечі має стан системи зсідання крові. При порушенні системи зсідання крові (наприклад, гемофілія) навіть невелика кровотеча може призвести до гострої анемії і смерті хворого.
Ускладнення і наслідки кровотечі можуть бути різними. Раптова втрата крові спричиняє прояви гострого недокрів’я з розвитком картини геморагічного шоку різного ступеня тяжкості. Передусім падає артеріальний і центральний венозний тиск із розвитком недокрів’я тканин мозку. При масивній крововтраті стан хворого різко погіршується: риси обличчя загострені, рясний холодний піт, блідість і ціаноз шкіри, похолодіння кінцівок, зниження температури тіла, сонливість, байдужість, розширення зіниць. Може спостерігатися мимовільна дефекація. При прогресуванні — непритомність.
Смерть може настати і при відносно невеликих кровотечах, якщо порушуються функції життєво важливих органів (крововиливи у головний мозок, порожнину перикарда з розвитком тампонади серця). При пораненні крупних магістральних вен, особливо на шиї, може настати повітряна емболія.
Кровотечі спричинияють ряд тяжких ускладнень. При стиканні гематоми м’яких тканин з просвітом крупного судинного стовбура може розвинутися пульсуюча гематома. Надалі при формуванні сполучнотканинної капсули утворюється несправжня травматична аневризма (артеріальна, артеріовенозна), яка дуже небезпечна через розвиток пізніх ускладнень (розриви, тромбози, емболії, ішемія тканин).
Гематоми є добрим живильним середовищем для розвитку мікроорганізмів, які потрапляють прямим шляхом при пораненні чи гематогенно. При цьому можуть утворюватися абсцеси. Згустки крові, що подразнюють навкружні тканини, спричиняють місцеве запалення з проліферацією тканини і формуванням рубців різної щільності. Тому крововилив до серозних порожнин (плевральна, перикард, черевна) може призвести до розвитку спайкового процесу, що несприятливо відбивається на функції органів (злипливий перикардит, плеврит, спайкова кишкова непрохідність). Крововиливи у суглоб часто порушують їх рухливість через наступне відкладання солей і розвиток екзостозів.
