Стенокардія - це поширене захворювання серцево-судинної системи, для якого характерна біль (сором) стискаючого, що давить характеру, що локалізується в області грудної клітини, з можливою іррадіацією в ліву руку або шию. В основі захворювання лежить ішемія міокарда (серцевого м'яза).
I. Етіологія стенокардії (причини стенокардії)
Причина захворювання є ішемія міокарда. Ішемія міокарда характеризується порушенням рівноваги між енергетично-кисневою потребою міокарда і енергетичним постачанням, здійснюваним коронарним кровотоком.
Залежно від ступеня вираженості диспропорції між коронарним кровотоком і потребами міокарда прояви захворювання можуть варіювати від безбольової ішемії міокарда, до стенокардії та/або інфаркту міокарда.
Основними механізмами стенокардії є коронаросклероз, коронароспазм, порушення мікроциркуляції з утворенням нестійких тромбоцитарных агрегатів, минущий тромбоз коронарних артерій. Стенокардія, більш ніж у 90% випадків обумовлена атеросклерозом. Значно рідше причиною стенокардії може бути коронарит (у хворих міокардитом, системними васкулітами, сифіліс), вроджені аномалії і вади розвитку коронарних судин. Клінічні прояви стенокардії зазвичай виявляються при значному стенозірованіі коронарних артерій, однак абсолютної паралелі між ступенем ураження коронарних артерій і вираженістю клінічних симптомів може не бути. Тому в даний час велике значення приділяється дисфункції ендотелію коронарних судин, як однієї з основних причин розвитку стенокардії.
В якості основних компонентів, що визначають потребу міокарда в кисні, виступають частота серцевих скорочень, скоротливість міокарда і ступінь натягу стінки в систолу, яка залежить від систолічного тиску та об'єму лівого шлуночка. Початок нападу стенокардії, як правило, пов'язано з активацією під впливом фізичного або емоційного стресу симпатоадреналової системи, що веде до підвищення частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, збільшення скоротливості міокарда і, відповідно, до збільшення потреби міокарда в кисні, що при неможливості адекватного збільшення коронарного кровотоку веде до посилення ішемії міокарда.
II. Поширеність стенокардії
Захворювання широко поширене. За даними статистики в Росії більше 3 мільйонів чоловік страждають даним захворюванням. На думку експертів, близько 60% пацієнтів мають легкі форми захворювання і не знають про свій діагноз.
Захворювання частіше зустрічається серед осіб, які мають фактори ризику захворювання: високий рівень холестерину сироватки крові, чоловічу стать, обтяжена спадковість по серцево-судинним захворюванням, вік старше 50 років, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет.
III. Клінічні прояви стенокардії (симптоми стенокардії)
Головний клінічний ознака стенокардії - розвиток ішемічного (ангінозного) нападу. Для нього характерна біль в грудній клітці, переважно в передніх відділах. Пацієнти можуть описувати свої відчуття як стискаючі, ниючі, рідше пекучі або тиснуть. Вираженість больового синдрому може коливатися від мінімальної до нестерпною і визначається клінічною формою та ступенем тяжкості захворювання. Характерна іррадіація болю в ліву руку, лопатку, рідше у верхні відділи живота. Тривалість ангінозного нападу не перевищує 20 хвилин. У разі, якщо больовий синдром триває більше, високий ризик розвитку інфаркту міокарда. Біль швидко проходить в спокої, знімається прийомом нітрогліцерину за період менше 3 хвилин. Ангінозний напад може супроводжуватися пітливістю, нудотою, страхом смерті. До духів, провокуючих факторів можна віднести фізичне навантаження, емоційні переживання.
Класифікація стенокардії.
В даний час виділяють декілька клінічних форм стенокардії:
1) стабільна стенокардія;
2) варіантна стенокардія;
3) безбольова (німа) стенокардія;
4) нестабільна (прогресуюча) стенокардія.
Ангінозних симптоми розцінюють як стабільні, якщо вони виникають протягом декількох місяців без значного погіршення стану пацієнтів. У типових випадках вони супроводжують стани, асоційовані з підвищеним споживанням кисню міокардом.
Варіантна стенокардія характеризується ішемічними нападами, частіше на тлі спокою пацієнта, в основі яких лежить раптовий спазм коронарних судин.
Безбольова стенокардія. Для неї характерні безболевые безсимптомні напади ішемії міокарда. Патологічний процес може бути виявлений тільки інструментальними методами. Часто першим клінічним проявом захворювання є інфаркт міокарда або раптова смерть.
Нестабільна стенокардія - без очевидної причини раптово погіршується існуюча стенокардія або якщо виникають нові напади стенокардії при незначному навантаженні або в спокої, підвищується витрата антиангінальних препаратів. Ця форма стенокардії часто асоціюється з появою тріщини або розривом атеросклеротичної бляшки з подальшим формуванням тромбу в вінцевої артерії.
Крім того, виділяють вперше виникла стенокардію напруги (stenocardia de novo) - стенокардія з тривалістю існування менше місяця. Ця форма стенокардії не однорідна. Вона може бути передвісником інфаркту міокарда, перейти на стабільну стенокардію або ж зникнути.
В залежності від провокуючого фактора, виділяють стенокардію напруги і спонтанну стенокардію. Стенокардія напруги виникає в результаті виконаної пацієнтом фізичного навантаження, спонтанна стенокардія не має чітко виділяються провокуючих факторів.
Згідно з толерантністю до фізичного навантаження виділяють чотири функціональних класу (фк) стенокардії напруги.
1 функціональний клас стенокардії. Напади стенокардії виникають тільки на тлі надмірної, вираженої фізичної навантаження. На тлі звичайного ритму життя - не турбують.
2 функціональний клас стенокардії. Відзначається легке обмеження звичайної для пацієнта фізичного навантаження. Ангінозних напади виникають зазвичай при ходьбі на дистанції понад півкілометра або підйомі вгору по сходах більше ніж на один поверх.
3 функціональний клас стенокардії. Характерно значне обмеження звичайної для пацієнта фізичного навантаження. Ангінозних напади виникають при ходьбі в звичайному для хворого ритмі на дистанції від 100 до 500 метрів, при підйомі по сходах на 1 поверх.
4 функціональний клас стенокардії. Для даної ступеня тяжкості захворювання характерне виникнення нападів у спокої або при мінімальному фізичної активності.
IV. Діагностика стенокардії
Діагноз ставиться на підставі характерної клінічної картини захворювання і підтверджується лабораторно-інструментальними методами.
Найбільш широко використовуваним інструментальним методом є ЕКГ (електрокардіографія). Даний метод інформативний, тільки при знятті показників на тлі ангінозного нападу. У цей момент спостерігається зниження сегмента ST, сплощення зубця Т. Рідше спостерігаються зворотні зміни сегмента ST. Зміни на ЕКГ швидко відновлюються і поза нападу, як правило, не виявляються.
При стабільному стані пацієнта можливе проведення проб з фізичним навантаженням. Найчастіше використовують велоергометрію. Мета методу - дати пацієнту фізичне навантаження, на тлі якої може розвинутися ангінозний напад. Зміни в міокарді фіксуються за допомогою синхронного зняття ЕКГ. Рідше використовуються фармакологічні тести з препаратами підсилюють навантаження на серце (дипіридамол, добутамін). Різновидом навантажувальних тестів є чреспищеводная передсердна електростимуляція. У ході її проведення в стравохід пацієнта вводять електрод, який нав'язує штучний ритм серця і, відповідно, підвищує інтенсивність його роботи.
Добове моніторування ЕКГ (холтерівське моніторування). Протягом доби, на тлі звичайного для себе ритму життя, пацієнт носить на собі спеціальний прилад, що фіксує і записує основні показники ЕКГ. Дане дослідження дозволяє виявити найбільш легкі стадії захворювання.
Ехокардіографія. Даний метод дослідження дозволяє провести диференціальний діагноз стенокардії з іншими, некоронарогенными захворюваннями, також супроводжуються больовим синдромом. Також можливо оцінити стан міокарда в цілому.
Рентген органів грудної клітки. Проводиться рентгенографія (бажано в трьох проекціях), що дозволяє виявити та оцінити ступінь тяжкості лівошлуночкової недостатності.
Коронарна ангіографія. Проводиться зондування та контрастування коронарних судин. Інвазивний метод діагностики, що дозволяє точно вывить місце звуження. В біохімічному аналізі крові може виявлятися підвищений рівень атерогенних фракцій холестерину.
V. Лікування стенокардії
Терапія стенокардії (комбінація конкретних препаратів і їх підбір дозувань) проводиться відповідно з клінічною формою та ступенем тяжкості захворювання.
Використовуються препарати наступних фармакологічних груп:
1) Препарати, що знижують згортання крові (похідні ацетилсаліцилової кислоти). Регулярний прийом препаратів цієї групи рекомендований хворим на стенокардію, як профілактика можливого інфаркту міокарда.
2) Бета-адреноблокатори (атенолол, метопролол, бетаксолол, пропранолол). Препарати цієї групи зменшують потребу міокарда в кисні, що підвищує стійкість міокарда до розвивається ішемії. Препарати вибору для хворих з інфарктом
міокарда в анамнезі. Наприклад, атенолол табл. 25 мг 1 раз на добу, метопролол табл. 100 мг - 2 рази на добу.
3) Антагоністи кальцію (препарати ніфедипін, верапаміл, дилтіазем, нікардипін, амлодипін). Антагоністи кальцію частіше призначають хворим стенокардією з синусової брадикардією, порушеннями атріовентрикулярної провідності, з синдромом слабкості синусового вузла. Наприклад, верапаміл табл. 80 мг. - 3 рази на добу, норваск табл. 5 мг. на добу.
4) Нітрати. Одна з основних фармакологічних груп антиангінальних. Існують швидкодіючі препарати, використовувані для купірування ангинального нападу (нітрогліцерин табл. 0.3 сублінгвально при нападі) та пролонговані форми для базисної терапії захворювання, наприклад, нітросорбід табл. по 20 мг - 2 рази в день, кардікет 20 табл. 20 мг. - 1 раз на добу.
5) Гіполіпідемічні засоби. Обов'язковий компонент терапії пацієнтів з підвищеним рівнем холестерину (атерогенних фракцій) при неефективності дієтологічних заходів. Найбільш ефективні статини (симвастатин, ловастатин, флувастатин). Наприклад, симгал табл. по 10 мг 1 раз на день. З метою зниження рівня холестерину можуть бути використані фібрати (гемфіброзил, ципрофибрат, фенофібрат), похідні нікотинової кислоти (эндурацил), секвестранты жовчних кислот (холестерамин).
Найчастіше в клінічній практиці, для лікування стенокардії використовується комбінація антиангінальних лікарських препаратів. Наприклад, бета-адреноблокатори і нітрати, нітрати і антагоністи кальцію, бета-адреноблокатори та антагоністи кальцію.
При неефективності медикаментозної терапії можливе проведення оперативного втручання, спрямованого на реваскуляризацію міокарда. З цією метою можна використовувати коронарне шунтування або транслюминальную коронарну ангіопластику.
Коронарне шунтування - оперативне втручання, в ході якого за допомогою артеріальних або венозних трансплантатів створюють обхідний шлях (шунт) в обхід стенозированного коронарної судини.
Мета транслюмінальної коронарної ангіопластики - відновити прохідність зміненого коронного судини. З цією метою використовується випалювання атеросклеротичної бляшки лазером, установка металевого каркаса в посудині, зрізування бляшки спеціальним катетером і т.д.
Немедикаментозний компонент терапії полягає в оздоровленні способу життя хворих. Корекція дієти з метою зменшення рівня вступників жирів, підтримання оптимальної маси тіла. Дозована, оптимальна фізична активність. Проводиться психологічна реабілітація.
VI. Профілактика стенокардії
Первинна профілактика спрямована на підтримку здорового способу життя та виключення факторів ризику серцево-судинних захворювань (паління, надлишкової маси тіла, гіподинамії, підвищеного рівня холестерину та глюкози крові).
VII. Прогноз стенокардії
Прогноз для життя серйозний. Смертність хворих становить близько 2% в рік. В цілому, хворі зі стенокардією вмирають в 2 рази частіше, ніж люди тієї ж вікової групи без даного діагнозу.
| 
