|
I. Поширеність апендициту
Гострий апендицит є одним з найчастіших хірургічних захворювань, з яким хворі поступають в стаціонари. За своє життя, за даними різних авторів, гострий апендицит діагностують у 5-10% населення, і, відповідно, 5-10 % населення позбавлене своїх червоподібний відростків.
II. Червоподібний відросток
Червоподібний відросток сліпої кишки (його також часто називають апендикс, appendix vermiformis) має довжину в середньому 10 см, товщина апендикса в середньому становить 6-7 мм.
Даний орган має власну брижеечкі, яка представляє собою дупликатуру очеревини, що містить жирову тканину, судини, нерви.
Сліпа кишка разом з червоподібного відросток у більшості людей розташовується в правій клубової області. Однак, існує кілька варіантів розташування червоподібного відростка:
1. тазове розташування
Відросток розташовується в порожнині малого таза.
2. подпеченочное положення
Апендикс має висхідний напрям верхівкою догори, яка при достатній довжині відростка може досягати подпеченочного простору.
3. ретроцекальное положення
Червоподібний відросток йде позаду сліпої кишки.
4. переднє положення
Апендикс йде спереду від сліпої кишки.
5. медіальне положення
Відросток, відповідно, йде уздовж медіальної стінки сліпої кишки.
6. латеральне положення
Апендикс йде уздовж латеральної стінки сліпої кишки в правому бічному каналі.
При повній інверсії органів ( situs viscerus inversus ) всі ці розташування відростка і можуть стосуватися не правої половини тіла, а лівою. Крім того, відросток може йти забрюшинно, що створює додаткові труднощі в ході оперативного втручання.
Щоб знайти червоподібний відросток, необхідно орієнтуватися на три м'язові стрічки ( taenia ) йдуть уздовж всієї товстої кишки, у тому числі і вздовж сліпої кишки. Ці м'язові стрічки являють собою поздовжні м'язові волокна, що складають зовнішнє подовжній м'язовий шар товстої кишки. У районі купола сліпої кишки ці стрічки сходяться, і місце сходження цих стрічок є місцем відходження червоподібного відростка. Підстава відростка найчастіше розташовується на пару сантиметрів нижче впадання клубової кишки в сліпу кишку.
Стінка червоподібного відростка складається з серозного, м'язового, підслизового і слизового шарів. Серозна оболонка являє собою брюшіну.Мишечная оболонка складається із зовнішнього пролоьного шару м'язових волокон і внутрішнього циркулярного шару. Підслизовий шар представлений колагеновими і еластичними волокнами. У підслизовому шарі розташовується велика кількість лімфатичних фолікулів. Слизова оболонка апендикса має глибокі крипти. У глибині цих крипт розташовуються панетовскіе клітини.
Кровопостачання червоподібного відростка здійснюється за рахунок аппендикулярной артерії ( a. appendicularis ). Венозний відтік йде за відповідними венах.
Апендикс має два основних нервових сплетення: Ауербаховского ( м'язове ) і мейснеровском ( подслизистое ). Нерви містять симпатичні і парасимпатичні волокна.
Лімфатичні судини починаються в слизової оболонки червоподібного відростка, і збирають лімфу від усіх верств червоподібного відростка. Лімфа підходить до регіонарним лімфатичних вузлів червоподібного відростка - аппендікулярним і ілеоцекальний лімфовузлів.
Завдяки великій кількості лімфатичних фолікулів в стінці червоподібного відростка, цей орган часто називають кишкової миндалиной.
III. Етіологія апендициту
Існує безліч теорій виникнення гострого апендициту. Провідне місце серед усіх теорій займає інфекційна теорія Ашоффа (Aschoff). Відповідно до цієї теорії гострий апендицит викликає місцева мікрофлора, яка в певний момент стає вірулентної. Внаслідок підвищення вірулентності мікрофлору, виникає вогнище ураження слизової. Цей осередок з плином часу поширюється і викликає запалення всього червоподібного відростка.
Гострий апендицит по етіологічнимфактору може бути специфічним і неспецифічним. Неспецифічна флора, що викликає розвитку апендициту: кишкова паличка, стрептококи, стафілококи. Специфічна природа апендициту пов'язана з такими інфекціями, як туберкульоз, черевний тиф, иерсинеоз, дизентерія.
Крім інфекційної теорії Ашоффа, існує судинна теорія виникнення апендициту, запропонована Рікером ( Ricker ). Відповідно до цієї теорії, запалення апендикса виникає внаслідок спазму судин, що живлять відросток. У відмінності від інфекційної теорії, що мала на увазі під собою поступовий розвиток процесу від первинно осередку ураження в слизовій до деструктивних форм апендициту, судинна теорія дозволяла пояснити виникнення спочатку деструктивних форм.
Інфекційна теорія Ашоффа і судинна теорія Рікера не виключають один одного, а, безсумнівно, доповнюють. Таким чином, можна виділити наступні фактори, що сприяють розвитку апендициту: Фактори, що сприяють розвитку апендициту:
1. Обструкція просвіту апендикса, що викликає застій вмісту відростка ( глистная інвазія, калові камені, чужорідні тіла, деформація відростка, разратаніе лімфоїдної тканини відростка)
2. Спазм судин, який може викликати некроз стінки відростка
3. Іммунодіфіціт
IV. Класифікація апендициту
На даний момент найбільш повної і зручною у використанні вважається класифікація В.І.Колесова:
I. Гострий простий ( поверхневий апендицит)
А. Без загальноклінічних ознак, але зі слабкими місцевими, швидко проходять проявами захворювання.
Б. З незначними загальноклінічними ознаками і місцевими проявами захворювання.
II. Деструктивний гострий апендицит ( флегмонозний, гангренозний, перфоративного ):
А. З клінічною картиною захворювання середньої тяжкості та ознаками місцевого перитоніту.
Б. З важкою клінічною картиною і ознаками місцевого перитоніту.
III. Ускладнений апендицит:
А. З аппендікулярним інфільтратом.
Б. З аппендікулярним гнійником.
В. З розлитим перитонітом.
Г. З іншими ускладненнями ( пілефлебітом, сепсисом і інш.).
Характеристика поверхневого апендициту:
Стінка червоподібного відростка набрякла, потовщена, гіперемійована з ін'єктовані судинами. У просвіті відростка може міститися велика кількість слизу.
Характеристика флегмонозного апендициту:
Апендикс значно збільшений в розмірах, стінка потовщена, багряного кольору. Серозна оболонка покрита нальотами фібрину. У просвіті відростка міститься мутний випіт або гній. У разі порушення відтоку вмісту з порожнини відростка він може бути повністю заповнений гноєм (емпієма червоподібного відростка). У черевній порожнині виявляється мутний випіт.
Характеристика гангренозного апендициту:
Відросток збільшений в розмірах, чорного або чорно -зеленого кольору. На поверхні нальоти фібрину. Можуть визначатися одне або декілька перфоратівних отворів. Випіт в черевній порожнині має гнійний характер, іноді з домішкою калу.
V. Клінічні прояви апендициту (симптоми апендициту)
Найпершим симптомом і найважливішим у діагностичному плані симптомом гострого апендициту є біль. Біль виникає раптово, на тлі повного благополуччя. У більшості хворих болі локалізуються спочатку в правої клубової області. Але у частини хворих біль виникає спочатку у верхніх відділах живота, або болю визначаються по всьому животу, а через кілька годин болю як би спускаються в праву клубову область (симптом Кохера ). Якщо у пацієнта виявляється симптом Кохера, то діагноз гострого апендициту стає дуже вірогідний.
Такий характер болів характерний для типового розташування червоподібного відростка в правої клубової області. При тазовому розташуванні відростка болі можуть локалізуватися в нижніх відділах живота. При подпеченний розташуванні апендикса болю будуть турбувати пацієнта в правому підребер'ї, імітуючи тим самим болю при гострому холециститі. Крім того при подпеченочном розташуванні відростка може спостерігатися іррадіація болів у праве надпліччя. У разі ретроцекального розташування відростка болю будуть в правій поперековій області і можуть віддавати в праве стегно. Болі такого характеру схожі з болями при нирковій коліці. При медіальному положенні червоподібного відростка болю будуть локалізуватися в області пупка. При інверсії органів черевної порожнини болі можуть локалізуватися, відповідно, в лівій клубової області, лівому підребер'ї, лівої поперекової області.
На початку захворювання болі можуть носити дуже інтенсивний характер, але з плином часу болі можуть зменшитися, або зникнути зовсім. У цьому випадку лікарю треба насторожитися, оскільки зменшення або зникнення болів може свідчити про гангрену червоподібного відростка. Можливо і зворотна ситуація, коли спочатку болі були не дуже інтенсивними, і раптом відбулося різке посилення болю. Таке можливо у разі перфорації стінки червоподібного відростка.
Другим за частотою симптомом при апендициті є нудота. Можливо також одноразова блювота з'їденої їжею. Блювота не приносить хворим полегшення. Блювота може носити не тільки рефлекторний характер, а й бути ознакою загальної інтоксикації при ускладненні гострого апендициту перитонітом.
При ретроцекальном або тазовому розташуванні відростка можлива поява дизуричні явищ. Це пов'язано з тим, що запалений червоподібний відросток розташовується або поруч з правим сечоводом, або поряд з сечовим міхуром.
При тазовому розташуванні відростка можливо появи такого симптому, як частий рідкий стілець. Діарея більш характерна в разі виникнення апендициту у дітей. Також крім рідкого стільця можливий розвиток запорів, що пов'язано з парезом кишечника.
Крім перерахованих вище симптомів, для гострого апендициту характерні явища загальної інтоксикації: підвищення температури тіла (як правило не більше 38 градусів), сухість у роті, слабкість, зниження працездатності. У зв'язку з підвищенням температури, буде спостерігатися тахікардія.
Найбільші труднощі в діагностиці виникають при розвитку апендициту у вагітних жінок, дітей і осіб похилого віку. Тому слід поставитися з особливою увагою до даних категорій хворих.
VI. Діагностика апендициту
1. Загальний огляд
При огляді живота оцінюють участі живота в акті дихання. Найчастіше живіт рівномірно бере участь в акті дихання, але, при явищах місцевого перитоніту у правій клубової області, права половина живота може відставати в диханні від лівої половини. Крім того, можливе зміщення пупка вправо.
2. Пальпація живота
При поверхневій пальпації визначається болючість в правої клубової області. При цьому точка найбільшої хворобливості найчастіше відповідає проекції червоподібного відростка на передню черевну стінку. При повороті хворого на лівий бік точка максимальної болючості змішається ближче до пупка, і болючість при пальпації в такому положенні буде більш виражено, ніж при пальпації живота на спині. Це пов'язано з тим, що брижеечка червоподібного відростка, залучена в запальний процес, зміщується і натягується. При пережатии сигмовидної кишки однією рукою і поштовхах в області низхідній ободової кишки, болючість в правій клубової області посилюватиметься. Це пов'язано з переміщенням газів по ободової кишці і роздратуванні тим самим запаленого відростка і брижеечкі (симптом Ровзинга).
При пальпації може бути виявлено захисне напруження м'язів у правій клубової області. Незначне напруження м'язів може свідчити просто про наявність запального процесу в цій області. Виражене напруження м'язів найчастіше говорить про розвиток перитоніту. Виявленню перитоніту допомагають так звані перитонеальні знаки ( симптоми подразнення очеревини). Найпоширенішим і досить достовірним перитонеальним симптомом є симптом Щоткіна - Блюмберга. Лікар рукою аккуротно плавно натискає на праву клубову область і на деякий час затримує руку в такому положенні. При цьому у хворого болі можуть зменшиться або навіть зникнути. При швидкому відібранні руки від живота у пацієнта виникають різкі болі в правій клубової області. Поява різких болів пов'язано з струсом запаленої очеревини.
Всі пальпаторне і деякі інші симптоми гострого апендициту представлені в цьому списку в алфавітному порядку: Симптом Аарона, Симптом Бартомье - Міхельсона, Симптом Баслера, Симптом Брауна, Симптом Брендо, Симптом Бріттена, Симптом Вахенгейма - Редера, Симптом Відмера, Симптом Воскресенського, Симптом Габая, симптом Долінова, симптом Донеллі, симптом Дьелафуа, симптом Затлере, симптом Іванова, симптом Ікрамова, симптом Караваєвій, симптом Клема, симптом Коупа, симптом Кохера, симптом Кримова, симптом Кримова - Думбадзе, симптом Ларока, симптом Ленандера, симптом Менделя, симптом Мерфі, симптом Міхельсона, симптом Образцова, симптом Островського, симптом Пайра, симптом Пшевальского, симптом Роздольського, симптом Різвана, симптом Ровзинга, симптом Самнера, симптом Ситковского, симптом Сорезі, симптом Хорна, симптом Чейса, симптом Черемський - Кушніренко, симптом Чугаева, симптом Шиловцева, симптом Яуре - Розанова.
Глибока пальпація при гострому апендициті зачастуюоказивается малоінформативною. Це пов'язано з тим, що або її важко призвести через захисної напруги м'язів, або при пальпації буде виявлятися лише хвороблива сліпа кишка. Пальпортно можна визначити наявність конгламерат в правої клубової області, що представляє собою сформувався аппендикулярний інфільтрат. Цей момент дуже важливий, так як в цьому випадку буде проводиться спочатку консервативне лікування, а лише потім оперативне.
3. Перкусія живота
При легкій перкусії визначається болючість в правої клубової області (симптом Роздольського )
4.Лабораторная діагностика
Найбільш характерні зміни в клінічному аналізі крові. При гострому апендициті підвищується кількість лейкоцитів. У нормі кількість лейкоцитів не повинно перевищувати 8-9 * 109 / л. При апендициті ці цифри можуть значно підвищуватися, особливо при деструктивних формах апендициту. Крім лейкоцитозу будуть відбуватися зміни в лейкоцитарній формулі. У міру прогресування захворювання буде утворюватися все більше юних, незрілих форм лейкоцитів ( паличкоядерних, мієлоцитів ) - зсув лейкоцитарної формули вліво.
Крім лейкоцитозу в клінічному аналізі крові при гострому апендициті можна виявити збільшення швидкості осідання еритроцитів ( ШОЕ).
5. Інструметальная діагностика
Інструментальні методи діагностики при гострому апендициті малоінформативні і найчастіше використовуються для диференціальної діагностики апендициту з іншими захворюваннями.
6. Діагностична лапароскопія
Є дуже інформативним методом діагностики гострого апендициту, так як з його допомогою можна візуально оцінити стан червоподібного відростка. Використовується діагностична лапароскопія у разі утруднення в постановці діагнозу на підставі клінічних даних та інших методів діагностики гострого апендициту.
VII. Диференціальна діагностика апендициту з іншими захворюваннями
Найбільш часто гострий апендицит доводиться диференціювати з холециститом, панкреатитом, виразковою хворобою, ускладненою перфорацією, правобічної ниркової колькою, гінекологічними захворюваннями.
Необхідність в диференціальної діагностики апендициту з холециститом пов'язано з тим, що червоподібний відросток може мати висхідний положення і знаходитися тим самим безпосередньо під печінкою, поруч з жовчним міхуром. Болі при холециститі за інтенсивністю схожі з аппендікулярние болями, але вони, як правило, пов'язані з похибкою в дієті. Хворі відзначають наявність подібних болів в минулому. При гострому холециститі часто буває багаторазова блювота, при апендициті блювоти або взагалі не буває, або буває одноразова блювота. У диференціальної діагностики апендициту з холециститом допомагає ультрозвуковое дослідження (УЗД), при якому можуть бути виявлені конкременти в жовчному міхурі, ознаки гострого холециститу.
При гострому панкреатиті болю найбільш часто локалізуються у верхніх відділах живота, епігастрії та носять оперізувальний характер. При панкреатиті в черевній порожнині утворюється ексудат, який може переміщатися в праву клубову область. Болі в такому випадку будуть локалізуватися і в правій клубової області та в епігастрії, але в епігастрії болю будуть більш інтенсивні, ніж у правій клубової області. Переміщення болів в праву клубову область може бути розцінено як симптом Кохера, і привести до діагностичної помилку.
При перфорації виразки шлунка хворий відчуває інтенсивні кинджальним болі. Такі болі малохарактерні для гострого апендициту. З іншого боку, при перфорації виразки через деякий час настає період уявного благополуччя, при якому інтенсивність болю знижується. У зв'язку з тим, що шлунковий вміст переміщається в нижні відділи живота, найбільша хворобливість в такі моменти може локалізуватися в правої клубової області. У диференціальної діагностики при цих захворюваннях допомагає ретельний збір анамнезу, в якому у хворого з перфорацією буде вказівка на наявність виразки, діагностованою раніше. Крім того, при рентгенологічному дослідженні буде виявлено скупчення газу під діафрагмою.
При ретроцекальном розташуванні відростка болі можуть локалізуватися в правій поперековій області, що може симулювати ниркову патологію ( правобічний ниркову кольку, пієлонефрит). Болі при нирковій коліці дуже інтенсивні, хворий не може знайти собі місця, відчуває сильні страждання через болі. При пієлонефриті болю менш сильні, схожі з аппендікуляпнимі болями. При нирковій коліці можуть спостерігатися дизуричні явища (прискорене, хворобливе сечовипускання ). У диференціальної діагностики ниркової патології з апендицитом допомагає загальний аналіз сечі, оглядовий знімок черевної порожнини, УЗД черевної порожнини. У загальному аналізі сечі при нирковій коліці буде виражена гематурія, связанаая з пошкодженням стінки сечовивідних шляхів каменем. При пієлонефриті в аналізі сечі виявляється лейкоцитурія. За допомогою УЗД і оглядового рентгенологічного знімка можна виявити наявність каменя в нирці, або в проекції сечоводу, розширення ниркових мисок.
У жінок гострий апендицит необхідно диференціювати з гінекологічними захворюваннями. До них відносяться захворювання запального характеру, порушена позаматкова вагітність, кісти яєчників. Із запальних захворювань можна виділити аднексит, ендометрит і пельвіоперитоніт. Хворобливість при цих захворюваннях найбільш виражена над лоном. У диференціальної діагностики допомагає вагінальне дослідження, при якому може бути виявлено збільшення придатків матки, їх болючість, наявність патологічних виділень з піхви. При порушенні позаматкової вагітність за типом розриву труби виникають різкі болі. Розрив труби супроводжується крововтратою. Хвора буде бліда, пульс буде прискорений, тиск знижений. У клінічному аналізі крові анемія. При виконанні пункції склепіння піхви буде виділена кров.
VIII. Лікування апендициту
Всім хворим, у яких встановлено діагноз гострого апендициту, показано оперативне лікування. Операцію необхідно виконувати і в тих випадках, коли діагноз гострого апендициту не можна виключити. Тобто, якщо була проведена повна диференціальна діагностика і не було виявлено очевидних ознак інших захворювань, і діагноз апендициту залишається під питанням, необхідно приступити до оперативного лікування. Тільки у випадку, якщо у хворих виявлено аппендикулярний інфільтрат, спочатку проводиться консервативне лікування, а лише потім в поановом порядку через кілька місяців виробляють апендектомію.
1. Оперативне лікування апендициту
а. передопераційна підготовка
При постоновке остаточного діагнозу "гострий апендицит ", операція повинна бути проведена найближчим часом (1-2 години). При наявності супутньої патології проводять короткочасну інфузійну терапію з метою корекції еліктролітних порушень, для підвищення імунного захисту організму, зниження ризику оперативного втручання.
Перед операцією необхідно зняти електрокардіограму (ЕКГ), зробити рентгенівський знімок грудної клітини, клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Це мінімальний список досліджень, необхідний для проведення операції. Крім того необхідно обов'язково ретельно поголити хворого, при чому не тільки область передбачуваного розрізу, а весь живіт до лобка. Це необхідно, тому що завжди існує можливість розширення доступу, аж до серединної лапаротоміію. Необхідно встановити зонд в шлунок для аспірації вмісту. Обов'язково потрібно пам'ятати, що перед операцією з приводу гострого апендициту не роблять очисну клізму, так як це загрожує розривом червоподібного відростка.
б. вибір анестезії
Практично у всіх випадках апендектомія проводиться під наркозом. У деяких випадках використовують епідуральну анестезію. Місцева анестезія в даний час практично не використовується, так як даний вид обезболеванія не дозволяє застосувати міорелаксанти, що значно ускладнює роботу хірурга.
При апендициті у всіх випадках, крім сформувався аппендикулярного інфільтрату, необхідно виконувати екстрену апендектомію.
Техніка апендектомії
Післяопераційний період
Зазвичай після апендектомії хворий знаходиться в стаціонарі 6-7 днів. У перші дні після операції можуть бути болі в області післяопераційної рани, невелике підвищення температури (до 37,5 градусів). При наявності болю в області рани призначають анальгетики. Найчастіше обмежуються ненаркотичними анальгетиками. При виражених болях особливо в перші дні після операції необхідно призначити наркотичні анальгетики ( промедол ).
При деструтівних формах апендициту доцільна застосовувати антибактеріальну терапію. Призначають найчастіше цефалоспорини III покоління ( цефтриаксон ) у поєднанні з метронідазолом.
Перев'язки при неускладнених формах апендициту проводять через день. При залишених в черевній порожнині дренажах перев'язки необхідно виконувати щодня.
Харчування можна дозволити після появи першого стільця, наявність якого свідчить про хорошу роботу кишечника. Спочатку необхідно приймати легко засвоювану їжу (кефір, солодкий чай, рідкі каші).
Обов'язково з перших днів необхідно активно рухатися. Спочатку рекомендуються активні рухи в ліжку, потім дозволяється сісти і посидіти на ліжку. Більшість хворих вже на наступний день після операції можуть ходити, що значно прискорює час одужання.
Післяопераційні ускладнення
Ускладнення після аппендектомій зустрічаються досить часто (5-7 %):
1. кровотеча
Кровотеча може виникнути з судин брижі, при зісковзування лігатури, з підшкірної жирової клітковини, з спайок, розітнутих при виділенні відростка. Виявлене кровотеча є показанням до повторного оперативного втручання для зупинки кровотечі і видалення крові з черевної порожнини.
2. інфікування рани
Рана інфікується при повному ушивании у разі деструктивних форм апендициту, при неадекватному гемостазі в області рани. Найчастіше клінічно запалення післяопераційної рани проявляється на 3-5 добу після операції. При цьому пацієнт буде відчувати біль в області післяопераційної рани, припухлість, відчуття розпирання, шкіра навколо рани буде гіперемійовані, температура навколишніх тканин підвищена.
3. післяопераційний перитоніт
Явища перитоніту, що розвиваються в післяопераційному періоді, мають стерту картину. Діагностований перитоніт є показанням до повторної операції, метою якої яляется ліквідації джерела перитоніту і санації черевної порожнини.
4. Гостра кишкова непрохідність
ОКН часто виникає при ускладненні гострого апендициту перитонітом при деструтівних формах апендициту. При цьому виникає спайки в післяопераційному періоді, які можуть зафіксувати кишку в перекрученому стані або передавити її просвіт.
Спочатку гостру кишкову непрохідність слід спробувати леквідіровать консервативно, за допомогою очисної клізми, введення спазмолітиків, необхідно поставити зонд в шлунок. Якщо явища ОКН не проходять, то необхідно оперативне втручання з метою ліквідації причини непрохідності.
5. пілефлебіт
Тромбофлебіт ворітної вени.
6. Абсцеси різної локалізації
Найчастіше абсцеси утворюються в області видаленого червоподібного відростка, в дугласовом просторі, поддіафрагмальном просторі. При утворенні абсцесу буде підвищуватися температура тіла до 38 градусів і більше. Абсцес можна пропальпувати, якщо він досить великий, або побачити при УЗД черевної порожнини. Діагностований абсцес є показанням до оперативного лікування - розкриття і дренування абсцесу.
7. кишковий свищ
Кишковий свищ виникає як наслідок технічної помилки при виконанні апендектомії, при поширенні деструктивного процесу на стінку сліпої кишки, при перитоніту, міжкишкових абсцесах.
Консервативне лікування апендициту
Безопераційне лікування апендициту, як уже говорилося вище, проводиться тільки в разі формування аппендикулярного інфільтрату. Апендектомія в цьому випадку технічно дуже складна і може привести до пошкодження органів, що знаходяться в інфільтраті. Операцію при сформованому аппендикулярном інфільтраті проводять тільки в разі розвитку перитоніту у хворого, або при формуванні абсцесу. В інших випадку доцільно проводити консервативну терапію.
Перш за все при аппендикулярном інфільтраті призначають постільний режим, щадну дієту, на праву клубову область можна прикласти ємність з льодом для зменшення больового синдрому. З лікарських препаратів доцільно призначить антибіотики широкого спектру дії, такі, як цефалоспорини ( цефтриаксон, цефтазидим ). Після розсмоктування апендикулярного інфільтрату необхідно виконати планову апендектомія.
IX. Особливості апендициту при вагітності
Апендицит при вагітності має ряд характерних особеннстей. Враховувати ці особеннности необхідно для правильного і головне своєчасного встановлення діагнозу.
Матка під час вагітності значно збільшується в розмірах. За рахунок цього сліпа кишка і червоподібний відросток зміщуються догори і кілька вкінці. Відповідно при виникненні аппедіціта спостерігатиметься нетипова локалізація болів. Болі можуть бути у правому підребер'ї, правої поперекової області, або не локалізуватися чітко, а бути по всіх правих відділів живота. При положенні вагітної на правому боці болю будуть посилюватися за рахунок тиску збільшеної матки на запалений червоподібний відросток. Також при пальпації живота, що супроводжується навіть незначним зміщенням матки вправо хворобливість посилюватиметься.
Напруга м'язів передньої черевної стінки буде виражено слабше через розтягнення черевної стінки збільшеною маткою.
При перфорації червоподібного відростка відбувається швидкий розвиток перитоніту. Збільшена матка створює перешкоду для гнійного вмісту, внаслідок чого утруднений процес осумкованія гною.
Розвитку перитоніту є несприятливим прогностичним ознакою для виношування вагітності. Розвиток перитоніту може призвести до передчасних пологів або викидня, залежно від терміну вагітності.
Найбільші труднощі доставляє діагностика апендициту при пологах. Це пов'язано насамперед з болючими переймами, під час яких болі можуть сприйматися не як прояв апендициту.
X. Особливості апендициту у дітей
В цілому за статистикою апендицит у дітей виникає частіше, ніж у дорослих. При цьому у дітей є ряд особливостей в порівнянні з дорослими:
1. Швидкий розвиток перитоніту
2. Стертость клінічної картини
3. Переважання загальних симптомів запалення (підвищення температури, слабкість, млявість і ін )
У маленьких дітей, які ще не можуть розповісти про те, що і де у них болить, необхідно орієнтуватися на непрямі ознаки. Дитина вночі не спить, неспокійний, ніжки притиснуті до живота, дитина стає більш неспокійним при зміні положення тіла. У дитини температура може підвищитися до 39-40 градусів. Слід особливу увагу приділити об'єктивного обстеження. Пальпацію живота необхідно проводити дуже акуратно, бажано одним або двома пальцями, так як живіт у маленьких дітей невеликих Рамер і пальпація всією долонею буде малоинформативна. Завдяки такій пальпації, звертаючи уваги на поведінку дитини, можна визначити точку найбільшої болючості.
Якщо дитина вже достатньо доросла і може сказати і показати точку найбільшої болючості, то найчастіше це може бути не права клубова область, а околопупочная область. Така локалізація болів пов'язана з особливостями іннервації і частим розвитком супутнього аппендициту мезаденіта.
XI. Особливості апендициту у людей похилого віку
Всі симптоми гострого апендициту у людей похилого віку будуть виражені набагато слабкіше. З цієї причини такі пацієнти звертаються за допомогою в лікарню досить пізно, і на момент їх звернення вже відбулося формування деструктивного апендициту ( флегмонозний або гангренозний ).
Болі при апендициті у літніх люжей носять часто тупий, ниючий характер. Хворі не можуть чітко визначити час, іноді навіть день, коли вперше з'явилися болі. У таких пацієнтів часто є супутня важка патологія, і поява болю вони пов'язують в першу чергу з вже наявним захворюванням, а не з якимось новим.
Напруга м'язів передньої черевної стінки вдається виявити дуже рідко, так як м'язи передньої черевної стінки з віком становтся в'ялими, відбувається їх атрофія.
XII. Прогноз при апендициті
При своєчасній зверненні хворого в стаціонар і правильній діагностиці прогноз при апендициті найчастіше сприятливий. Однак летальність при цьому захворюванні становить до 0.1 %. Тому слід при найменших підозрах звертатися за допомогою до фахівця.
| 
