Рак шлунка - злоякісна пухлина, яка займає друге місце за поширеністю онкологічних захворювань серед чоловіків і третє місце серед жінок.
I. Етіологія раку шлунка Фактори ризику виникнення раку шлунка: 1. Чоловіча стать 2. Вік старше 60 років 3. Куріння 4. Вживання міцних алкогольних напоїв 5. Вживання гарячої їжі 6. Нерегулярне харчування 7. Високий вміст солей натрію і консервантів в їжу 8. Велика кількість жирів нерафінованих 9. Спадковість (наявність в сім'ї раку шлунка збільшує ймовірність захворювання в 2 рази)
На захворюваність раку шлунка істотно впливає характер харчування. Висококалорійна їжа з високим вмістом жиру підвищує ризик захворювання на рак шлунка, тоді як вживання овочів і фруктів, багатих вітамінами, знижує ризик.
Є фонові захворювання, наявність яких підвищує ймовірність розвитку раку: 1. Хронічний атрофічний гастрит. За даними деяких досліджень серед хворих на рак шлунка було виявлено наявність атрофічного гастриту більш ніж у 90% пацієнтів. 2. Аденоматозні поліпи. Ризик розвитку раку шлунка при наявності поліпів становить 15-20% при наявності поліпа розміром 2 і більше сантиметрів. 3. Виразка шлунка. Варто відноситься з великою настороженістю до довгостроково існуючим і часто загострюється виразок шлунка. 4. Хвороба Менетріє або гіпертрофічний гастрит. Ймовірність розвитку раку на тлі даного захворювання становить 5-10%. 5. Хірургічні втручання на шлунку. Найчастіше рак шлунка виникає через 10-15 років після втручання. 6. Перніціозна анемія.
II. Класифікація раку шлунка I. По локалізації - Антральний відділ шлунка (60%) - Мала кривизна (15%) - Кардіальний відділ (10%) - Тіло (5-10%) - Велика кривизна (2%) - Дно шлунка (2%)
II. Тип росту 1.Экзофитный - Поліповідний - Грибоподібний - Вузловий 2.Эндофитный - Блюдцеобразный - Виразково-інфільтративний - Плоский - Бляшковидный - Дифузний
III. TNM класифікація
T - характеристика первинної пухлини - Tx - недостатньо інформації для оцінки первинної пухлини. - Tis - carcinoma in situ. Пухлина поширена лише в межах епітеліального шару шлунка. - T0 - первинна пухлина не визначається. - T1 - первинна пухлина поширюється до підслизового шару. - T2 - первинна пухлина поширюється до субсерозной оболонки. - T3 - пухлина проростає всі шари шлунка, включаючи серозну оболонку, але не поширюється на сусідні органи і тканини. - T4 - первинна пухлина поширюється на сусідні органи та/або тканини. N - поширення пухлини на регіонарні лімфатичні вузли - Nx - недостатньо інформації для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів. - N0 - регіонарні метастази відсутні - N1 - наявні метастази в 1-6 регіонарних лімфатичних вузлах. - N2 - є метастази в 7-15 регіонарних лімфатичних вузлах. - N3 - метастази в 16 і більше регіонарних лімфатичних вузлах. M - віддалені метастази раку шлунка - Mx - недостатньо інформації для виявлення віддалених метастазів. - М0 - віддалені метастази відсутні - M1 - наявні віддалені метастази G - гистопатологическая диференціювання - Gx - ступінь диференціювання неможливо визначити. - G1 - високий ступінь диференціювання. - G2 - середній ступінь диференціювання. - G3 - низький ступінь диференціювання. - G4 - недиференційована пухлина.
III. Клінічні прояви раку шлунка (симптоми раку шлунка) На самому початку рак шлунка може себе ніяк не проявляти. Ця особливість раку шлунка є основною причиною пізнього виявлення захворювання і несприятливого результату. Першими симптомами раку шлунка є так звані "малі ознаки", описані Савицьким А.І: 1. Невмотивовані диспептичні явища 2. Невизначений дискомфорт у шлунку 3. Прогресування анемії 4. Схуднення 5. Наростання фізичної слабкості 6. Депресія 7. Зниження працездатності 8. Порушення сну 9. Тупі болі в області епігастрію Виявлення вищеописаних скарг у хворого, особливо в сукупності з літнім віком, має змусити лікаря задуматися про наявність ракової інтоксикації та необхідності проведення ретельного обстеження з приводу раку шлунка або рак іншої локалізації. Рак шлунка дуже рідко вперше проявляє себе з таких яскравих симптомів, як мелена, кривава блювота, ознаки швидко розвивається пілоростеноза, перфорація стінки шлунка. Дуже важливо звернути увагу на неспецифічні скарги, щоб попередити подальше прогресування захворювання і надати найбільш адекватну допомогу. Практично у кожного хворого спостерігається порушення апетиту. Дуже часто виникає відраза до м'яса, жирної їжі. При цьому досить тривалий час може зберігатися апетит до гострої їжі. Іноді виявляється повна відраза до їжі. Порушення апетиту при раку шлунка пов'язують з зміною шлункової секреції. Хворі часто не надають належної уваги порушенню апетиту, і минають місяці або навіть роки, перш ніж вони звертаються до лікаря. Хворі можуть відзначати швидку насичуваність під час їжі набагато меншим об'ємом їжі. Це пов'язано з наявністю первинної пухлини, яка зменшує обсяг шлунка. Разом з швидкою насыщаемостью, хворі можуть звернути увагу на відчуття дискомфорту в епігастральній ділянці після їжі або тупі болі. З часом, обмежуючи себе у вживанні їжі, хворі можуть позбутися від цих проявів, що також відтягує їх візит до лікаря. Нудота і блювання є частими супутниками раку шлунка. Блювотні маси містять залишки неперетравленої їжі, можуть мати гнильний запах. Блювота може бути кольору кавової гущі внаслідок домішки крові. При дистальному розташуванні пухлини блювання найчастіше більш тривала та болісна. Довго продовжуються наполегливі блювоти можу призвести до зневоднення хворого і значного погіршення загального стану. Домішки крові в блювотних масах не завжди є наслідком занедбаності процесу (розпад пухлини), кров може з'являтися при виразці пухлини на ранніх стадіях раку шлунка. Блювота з домішкою крові часто стає першим клінічним проявом раку шлунка. При раку шлунка може з'являтися відрижка. Хворі часто не звертають на неї уваги, до тих пір, поки не з'являється відрижка з затхлим запахом. Слинотеча і дисфагія можуть спостерігатися при раку шлунка, хоча ці симптоми більше характерні для раку стравоходу. Болі при раку шлунка, як правило, з'являються через кілька місяців після диспептичного синдрому. Найчастіше біль тупа, посилюється після прийому пиши. Хворий може відчувати біль розпираючого характеру. При проростанні пухлини в інші органи, болі можуть приймати постійний характер. Дуже інтенсивні болі виникають при проростанні пухлини в підшлункову залозу. У деяких випадках болі можуть не виникати, навіть при досить великих розмірах пухлини.
IV. Клінічні форми раку шлунка Виділяють три основні клінічні форми раку шлунка, які характеризуються різною клінічною картиною: 1. Рак вихідного відділу шлунка (пилороантрального відділу) Рак шлунка даної локалізації характеризується швидким наростанням симптомів стенозу. З'являється сильна блювота, розширюється шлунок, можна вислухати шум плескоту. Внаслідок нестримного блювання виникає зневоднення організму, спостерігається гипохлоремическая азотемія, уремія. 2. Рак великої кривизни шлунка. Рак великої кривизни шлунка відрізняє тривалий безсимптомний перебіг. Часто апетит зберігається. Внаслідок хронічної крововтрати виникає анемія. Виявлення значимих клінічних ознак раку шлунка при даній локалізації найчастіше свідчить про занедбаності процесу. 3. Рак кардіального відділу шлунка. Для раку кардіального відділу шлунка характерна наявність таких симптомів, як дисфагія, слинотеча, біль за грудиною. Досить швидко в порівнянні з іншими локалізаціями раку шлунка розвивається кахексія.
Також виділяють і інші клінічні форми раку шлунка: 1. Анемічна форма. На перший план при цій формі раку шлунка виходить клініка кровотеча. При цьому джерелом кровотечі є пухлина з кривавим посудиною. У хворих буде анемія за даними клінічного аналізу крові. Можливий чорний стілець (мелена), слабкість, блідість шкірних покривів, холодний липкий піт. 2. Гарячкова форма. При цій формі раку шлунка буде спостерігатися висока гіпертермія(температура може підвищуватися до 40 градусів). 3. Кахектическая форма. Характеризується сильним виснаженням внаслідок порушення обмінних процесів. Часто, незважаючи на виснажений вигляд хворих, вони можуть мати хороший апетит. Найчастіше ця форма раку шлунка зустрічається у людей похилого віку. 4. Виразкова форма. Характеризується вираженим больовим синдромом, який має превалююче значення з самого початку захворювання. 5. Латентна форма. Дана форма раку шлунка характеризується відсутністю яких-небудь симптомів аж до термінальної стадії. 6. Набрякла форма. Внаслідок гіпопротеїнемії можливі набряки обличчя, кінцівок, асцит. 7. Жовтянична форма. Ця форма раку шлунка виникає при наявності метастазів, що здавлюють жовчні шляхи. Крім того, можливий гемоліз крові та токсичний вплив на печінку.
V. Діагностика раку шлунка 1. Загальний огляд. При огляді хворого звертає на себе увагу блідість шкірних покривів (анемія), виснаження (кахексія), в'яла і суха шкіра або ж наявність набряків (гіпопротеїнемія). Живіт при наявності асциту буде мати кулеподібну форму. У положенні лежачи, живіт розплющується (жаб'ячий живіт). При великій кількості рідини в животі пупок буде виставлені напо. При пальпації в епігастральній ділянці можна визначити освіта. У цьому випадку можна говорити про занедбаності процесу, так як розміри пухлини, яку можна промацати, досить великі. Найчастіше рак шлунка визначається на стадії, коли розміри ще не дуже великі. Це можливо в першу чергу завдяки впровадженню таких методів діагностики, як УЗД і фиброгастродуоденоскпия. Під час пальпації у правому підребер'ї можна виявити збільшення печінки. При цьому печінка буде виступати з-під краю реберної дуги від 1 і більше див. Печінка при раку шлунка збільшується з-за метастазування в цей орган. Крім збільшених розмірів, буде визначатися бугристий, щільний, безболісний край печінки. При пальпації лівої надключичной області можна виявити щільний, безболісний, бугристий, легко смещаемый лімфовузол. Це так званий метастаз Вирхова, Вирховская заліза або симптом Труазье. При пальпації через пряму кишку в дугласовому просторі у жінок і прямокишково-міхурово поглибленні у чоловіків можна виявити щільні, безболісні вузли (метастаз Шніцлера). В області пупка можна пропальпувати щільний, безболісний вузол. При піхвовому дослідженні можна визначити наявність метастатичного ураження яєчника (метастаз Крукенберга). 2. Інструментальна діагностика раку шлунка а. Ендоскопічне дослідження (фіброгастродуоденоскопія) Завдяки ендоскопічним методам дослідження можна візуально виявити пухлину. При цьому можна оцінити її розміри, характер росту, наявність кровоточивості, виразок, ригідності слизової оболонки шлунка. Важливо й те, що під час фіброгастроскопії можна взяти ділянку пухлини для морфологічного дослідження (біопсія). Але, на жаль, інформативність одноразової біопсії найчастіше не перевищує 50% і для встановлення точного морфологічного діагнозу необхідно виконання декількох біопсій. б. Рентгенологічне дослідження. Цей метод діагностики раку шлунка виконується при заповненні просвіту шлунка барієвої суспензією, яка має рентгеноконтрастні властивостями. На рентгенологічних знімках можна побачити дефект наповнення, потовщення стінки шлунка, порушення евакуаторної функції шлунка, деформацію слизової шлунка. Всі ці рентгенологічні ознаки дозволяють запідозрити наявність у хворого раку шлунка і провести додаткове обстеження для уточнення діагнозу. ст. Ультразвукове дослідження (УЗД) УЗД черевної порожнини дозволяє виявити метастази в печінці, що може вказувати на наявність раку шлунка. Крім метастазів можливе виявлення рідини в черевній порожнині (асциту). Сама пухлина визначається за даними ультразвукового дослідження вкрай рідко можна побачити потовщення стінки шлунку (симптом "патологічної кокарди"). р. Комп'ютерна томографія. Один з варіантів рентгенологічного дослідження. Комп'ютерна томографія являє собою серію знімків-зрізів, на яких можна оцінити розміри пухлини шлунка, проростання в сусідні органи, наявність збільшених лімфатичних вузлів, метастазів в печінці та легенях. За допомогою цього методу можна визначити які шари стінки шлунка порушені раком, а які ні. д. Діагностична лапароскопія Використання діагностичної лапароскопії дозволяє правильно оцінити поширення ракового процесу та вибрати оптимальну тактику лікування. Діагностична лапароскопія дозволяє виявити регіонального метастазування, а також метастазування в печінку. 3. Лабораторна діагностика при раку шлунка Зміни в аналізах крові з'являються на пізніх стадіях раку шлунка. Найбільш частим проявом раку шлунка в лабораторних аналізах є анемія. Анемія розвивається в основному внаслідок кровотечі з тканин пухлини, але крім того, певний вплив на розвиток анемії надає порушення всмоктування речовин. По мірі прогресування анемії буде збільшуватися і ШОЕ. Можливо розвиток лейкимоидной реакції. При цьому кількість лейкоцитів в крові буде перевищувати 30000, з'являться мієлоцити і миелобласты. Одним із частих проявів в аналізі даху при раку шлунка та інших формах раку є гіпопротеїнемія та диспротеїнемія.
VI. Лікування раку шлунка 1. Оперативне лікування раку шлунка Радикальним методом лікування раку шлунка є оперативне лікування. Радикальність операції при раку шлунка полягає у видаленні ураженої органу, або частини його, з видаленням також регіонарних лімфатичних судин, лімфатичних вузлів і навколишньої жирової клітковини. При раку шлунка частіше всього виконують такі типи операцій: 1. Гастректомія 2. Субтотальна дистальна резекція шлунка 3. Субтотальна проксимальна резекція шлунка Дуже важливо під час операції, крім видалення або резекції шлунка, виконати адекватну лімфодіссекцію. Виділяють три можливих обсягу лімфодіссекціі, позначаються D1, D2, D3: D1 - перігастральних лімфатичні вузли D2 - лімфовузли вздовж чревного стовбура, лівої шлункової артерії, загальної печінкової артерії, селезінкової артерії, у воротах селезінки. D3 - лімфовузли вздовж верхньої брижової артерії, середньої ободової артерії, парааортальні лімфатичні вузли, в гепатодуоденальну зв'язку, ретропанкреатодуоденальные лімфовузли. Об'єм оперативного втручання визначається поширеністю ракового процесу, наявністю регіонарних і віддалених метастазів. При раку дистальної третини шлунка найчастіше виконується субтотальна дистальна резекція шлунка (видалення 4/5 шлунка). При цьому виконання операції в даному обсязі можливо лише за дотримання певних умов: 1. пухлина з екзофітної формою росту 2. раковий процес не зачіпає серозну оболонку 3. відсутній перехід на кут шлунка 4. відсутність метастазів у заочеревинному просторі, в області чревного стовбура, воротах селезінки. При не співпаданні хоча б по одному з цих пунктів необхідно виконувати гастрэктомию з лімфодіссекціей в обсязі D2. Субтотальна проксимальна резекція шлунка виконується при розташуванні пухлини в проксимальній третині шлунка. При цьому розмір пухлини не повинен перевищувати 4 см, раковий процес не повинен зачіпати серозну оболонку, повинні бути відсутні метастази в лімфатичних вузлах уздовж великої кривизни шлунка. Під час резекції слід враховувати характер росту пухлини. При екзофітної формі зростання слід відступати не менше 3 см від пальпаторно і візуально незміненої межі з пухлиною. При эндофитном характер зростання слід відступати не менше 5 див. 2. Хіміотерапія при раку шлунка Хіміотерапія використовується як доповнення до оперативного лікування. Після виконання оперативного втручання призначають курс хіміотерапії, який може включати в себе застосування 5-фторурацилу, цисплатину, карбоплатину та інших препаратів.
VII. Прогноз при раку шлунка П'ятирічна виживаність при раку шлунка складає приблизно 30%. Більше року після операції живуть близько 80% хворих. | 
